Manejo de ENFERMEDAD ISQUEMICA CARDIACA
Manejo del SÍNDROME VASO VAGAL
Manejo de ACCIDENTE CON HIPOCLORITO DE SODIO
IRRIGANTES EN ENDODONCIA
MEDICACIÓN INTRACANAL
ACCESO ENDODONTICO
El acceso endodontico busca básicamente proyectar la anatomía de la cámara pulpar y de los conductos radiculares hacia la superficie palatina, lingual o superficie oclusal de los dientes buscando un acceso en línea recta para los instrumentos endodonticos de conformación pero también el acceso debe permitir visibilidad e iluminación para observar la entrada de los conductos y anatomía de la cámara pulpar, la evacuación completa y segura del contenido del espacio pulpar en cámara y conductos, la introducción y retiro de irrigantes o medicamentos entre sesiónes y finalmente el sellado correcto del sistema de canales radiculares hasa la entrada del conducto. Por lo tanto es una etapa muy importante para el tratamiento endodóntico.
La forma y numero de raices o conductos determina la forma de apertura o acceso a la cámara pulpar, sin embargo se proponen algunas aperturas conforme a la anatomía estudiada y común de los dientes. La modificación en la forma de la apertura dependerá de las necesidades para cumplir con los objetivos expuestos en el párrafo anterior.
La apertura de los incisivos centrales y laterales superiores debe ser en forma triangular con la base del triángulo hacia el borde incisal buscando con los dos ángulos o vértices de la base localizar los extermos de los cuernos pulpares donde se aloja material que debe ser eliminado para no pigmentar el diente despues del tratamiento.
El vértice del triángulo que mira hacia el cíngulo busca proyectar la pared palatina del conducto hacia el experior elimiando el ángulo cavo superficial que actúa como un filo de montaña impidiendo el acceso, visibilidad y retiro de material de la pared palatina del canal. La forma triangular descrita debe respetar los rebordes marginales y el cíngulo para que la apertura sea conservadora buscando preservar la mayor cantidad de tejido de soporte.
En algunos casos estos límites son violados por retiro de caries, restauraciones o desgastes de conveniencia para lograr los objetivos de la apertura.
La forma de apertura de los caninos superiores es ovoide en sentido incisal y hacia el cíngulo respetando igualmente los rebordes marginales y el cíngulo a razón del ancho de este diente en sentido vestibulo palatino.
En este diente el ángulo cavo superficial es mucho mas evidente debido a la gran amplitud de la cámara y conducto del canino superior.
La forma de apertura del primer premolar superior es ovoide centrado en sentido vestibulo palatino buscando la entrada de los conductos vestibular y palatino separados por el surco subpulpar o por un istmo que debe ser dilatado ya que dentro de el se encuentra igualmente tejido o material que debe ser retirado.
En algunos casos se puede encontrar dos canales vestibulares denominados vestibulo mesial y vestibulo distal que coinciden igualmente en dos raices del mismo nombre fusionadas o separadas. Por lo tanto la apertura se modifica a triangular con base en vestibular.
La apertura o acceso endodontico del segundo premolar superior también es ovoide en sentido vestibulo palatino buscando un ancho conducto en igual sentido o un conducto en forma de 8 que presume un istmo entre dos supuestos conductos, por lo tanto la cintura que forma el 8 debe ser dilatada para poder ver si se trata de un conducto unico en 8 u ovoide o son dos raices con sus dos respectivos conductos.
La forma de acceso del primer molar superior es triangular o trapezoidal con base mayor en vestibular (triangular) o base mayor en distal (trapezoidal) respetando siempre el puente de esmalte a razón de encontrar dos canales vestibulares uno para cada raiz vestibular (mesiovestibular 1 y distovestibular) y un tercer canal en el vertice mayor del triangulo para el canal de la raiz palatina. Un cuarto canal o conducto se ubica detrás de la entrada del canal mesiovestibular 1 dirigiendose hacia el canal palatino conocido como canal mesiovestibular 2 cambiando así la forma de triangular a trapezoidal en la gran mayoría de los casos.
El acceso para el segundo y tercer molar es similar al primer molar pero mas comprimido o pequeño con menor posibilidad de encontrar el segundo canal mesiovestibular 2.
El acceso o apertura de los incisivos centrales y laterales inferiores es triangular con las mismas especificaciones de sus homólogos superiores pero con dos variaciones importantes, una de ellas es que la anatomia es mas pequeña en la superficie lingual y por lo tanto la forma de acceso debe ser igualmente pequeña y dos es que en muchos casos los incisivos centrales y laterales inferiores tienen un segundo conducto hacia lingual para una sola raiz con una configuración muy parecida a la del segundo premolar superior y por lo tanto su forma de apertura cambiaría a ovoide en sentido incisal - cínculo visualizando la entrada de dos conductos independientes unidos o nó por un istmo. En este caso se sacrifica tejido sano en aras de tener visibilidad y entrada de instrumentos rectos.
El canino inferior al igual que el canino superior tienen iguales caracteristicas en la forma de su apertura.
La forma de apertura o acceso de los primeros y segundos premolares inferiores es ovoide en sentido vestibulo lingual respetando los rebordes marginales y fosas distal y mesial. Sin embargo ante la complicada y diversa anatomía de los premolares inferiores esta forma de apertura puede cambiar a circular. Se sugiere estudiar más en profundidad la anatomía actual de los premolares inferiores.
El primer y segundo molar inferior tiene básicamente tres conductos, dos mesiales uno hacia lingual y otro hacia vestibular y un tercer conducto hacia distal, haciendo que la apertura tenga forma de triángulo con base hacia mesial, sin embargo un cuarto conducto o la forma ovoide del conducto distal en sentido vestibulo lingual hacen que la segunda forma de apertura de los molares inferiores sea trapezoidal o cuadrada. En todo caso el análisis de la radiografia predispone al diseño de la apertura siempre ubicando el triangulo, trapezio o cuadrado entre el reborde marginal mesial y la fosa central. Los desgastes de compensación o conveniencia determinan los cambios a esta regla.
Los desgastes de compensación buscan eliminar tejido y cambiar la forma de acceso para que los instrumentos ingresen en línea recta y no se curven evitando así la fatiga de los instrumentos.
Los desgastes de conveniencia buscan eliminar tejido y cambiar la forma de acceso para mejorar la visibilidad del operador durante el tratamiento si la posición de la cabeza del paciente no mejoran la visibilidad. Los dos desgastes propuestos anteriormente solo se realizan si son estrictamente necesarios.
Para comprender y apoyar los procesos de apertura o acceso y localización de canales es importante complementar esta información con la siguientes leyes y tips para localizar entradas de conductos
LOCALIZACIÓN DE CANALES RADICULARES
Manejo odontológico de ARRÍTMIA CARDIADA
Manejo REFLEJO DEL VÓMITO
Manejo de URGENCIAS EN ENDODONCIA
La entrada de los conductos no siempre se encuentra a la altura de la unión amelocementaria.
Pero siempre se encontrarán a la altura del piso de la cámara pulpar.
La propuesta de aperturas o accesos endodónticos mínimamente invasivos algunas veces no permiten la remosión correcta de tejidos en los accidentes anatómicos en la cámara pulpar.
En estos casos es importante utilizar magnificación para localizar dichos accidentes y debridarlos como debe ser.
En otras ocasiones por desconocimiento de la anatomía cameral, o por accesos conservadores no eliminamos completamente el techo y dejamos zonas de retención de tejido. Recordemos que existen desgastes compesatorios y de conveniencia posteriores a la apertura descrita en la literatura por John Ingle. La cavidad de acceso debe permitir visibilidad e iluminación para observar accidentes anatómicos, posibilidad para ingresar y eyectar irrigantes así como medicamentos y sustancias, acceso de los instrumentos en linea recta, evitar retención de tejidos y contenidos, desempeño de instrumentos de preparación, relleno y sellado entre otros. Claro está que con magnificación el entorno cambia y las condiciones de trabajo también.
CASO CLÍNICO Multidisciplinario (Secuencia)
En este caso los especialistas en endodoncia, periodonciay rehabilitación aportaron sus conocimientos y esfuerzos para salvar y rehabilitar estos 4 dientes. El plan de tratamiento consistió en evaluar el estado periodontal y endodóntico de los dientes en cuestión y la posibilidad de rehabilitar con protesis fijas unitarias. Finalmente después de tratamientos endodonticos, reconstrucción de muñones, alargamientos coronarios con osteotomía y gingivectomía para el despeje de las coronas y lograr efecto ferrule fueron confeccionadas coronas en porcelana y oro. Antes de pensar en exodoncias e implantes debemos conversar con el paciente sobre estas posibilidades.
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