No es posible ingresar al fascinante mundo interior del diente sin conocer como se forma, como funciona y como se comporta el tejido en su interior durante toda la vida.

EMBRIOLOGIA PULPAR

La pulpa deriva de la cresta neural, las células de la cresta neural cefálica se originan en el ectodermo y migran a lo largo de la placa hacia los maxilares superior e inferior contribuyendo a la formación de los órganos dentales. Estos órganos dentales vecinos a la lámina experimentan actividad celular gracias a miles de células mesenquimatosas que proliferan al mismo tiempo en que se origina la papila dental. 

Entonces la pulpa es un tejido conectivo mesenquimatoso que deriva de la papila dental.  Es en la sexta semana de gestación, en el ectodermo donde se da inicio a la formación dental. Cohen. Cada folículo dental inicia su proceso de diferenciación en tejidos específicos iniciando por la formación del futuro esmalte alrededor de la papila dental.

Inicialmente se lograra observar una forma de herradura donde se depositan los futuros órganos dentales una vestibular y otro lingual, los cuales posteriormente maduraran formando las dos denticiones que conocemos.

En la decima semana de gestación se puede evidenciar su formación en la etapa de casquete.  La papila dental se encuentra rodeada por los dos órganos del esmalte y un tejido conectivo fibroso laxo conocido como el saco dentario.

El órgano del esmalte es precursor del esmalte dental y de la papila dental derivan la dentina y la pulpa; razón por la cual se conoce al sistema pulpar como el órgano o complejo dentino pulpar ya que comparten el mismo origen embrionario.

El saco dental finalmente es el responsable de la formación del ligamento periodontal, mientras guía la formación radicular.

Cuando se está formando la papila dental se observa una rica red de vasos capilares rodeados por un importante número de células y fibras de tejido conectivo. 

La papila dental influye en la diferenciación de tejidos ectodérmicos que forman el epitelio interno del esmalte en dirección a los ameloblastos. Por consiguiente la actividad celular de los ameloblastos es estimulada por odontoblastos subyacentes que primeramente forman la dentina de las cúspides.

Cuando los epitelios internos y externos del esmalte se fusionan formando la vaina epitelial de Hertwing invaginándose dentro del tejido concectivo subyacente determinando de esta forma la futura unión amelocementaria.  En algún momento la vaina epitelial de Hertwing se desintegrara hacia el saco dental para estimular a células del tejido conectivo para que se diferencien en  cementoblastos que se depositaran entonces en la superficie externa de la dentina también en creacion para iniciar el proceso de formación radicular. Así que también existirá una unión cemento dentina. Cuando la vaina epitelial no logra desprenderse de los órganos del esmalte y aun se invagina dentro del conectivo se forman perlas de esmalte sobre la superficie radicular.

Los primeros signos de formación de dentina coinciden con la primera maduración de la pulpa conformada entonces por células, un medio extracelular de colágeno y sustancia fundamental. Es en este momento primario de maduración donde también se evidencian los primeros vasos y nervios simpáticos que serán el futuro paquete vasculonervioso.  Poco tiempo después cuando la raíz se encuentra en  periodo de formación se desarrollan nervios sensoriales lo que explica porque algunos dientes temporales o permanentes recién erupcionados no tienen alta sensibilidad y podrían variar la respuesta de algunas pruebas endodonticas.

Formada la predentina por los odontoblastos se forma la pulpa dental propiamente dicha y coincide con la secreción de esmalte por parte del ameloblasto.

A medida que proliferan y maduran las células de la pulpa se realiza la erupción dental estimulando la formación radicular. Mientras las raíces se están formando la vaina radicular se mantiene fija permitiendo así la morfología radicular. Si se interrumpe por la abrupta presencia de un vaso o paquete se formara entonces un canal diferente al original. Sin embargo y por codificación genética la vaina sufre divisiones que llevaran a formación de más raíces.

Mientras los odontoloblastos forman dentina radicular la vaina radicular es interrumpida por células de tejido conectivo del saco dentario y se diferencian los cementoblastos que recubrirán la futura raíz. Luego el cemento deriva del saco dentario. Si algunas células de la vaina radicular  permanecen en el futuro  ligamento periodontal se denominaran restos epiteliales de mallasez quienes serán precursores de lesiones inflamatorias periapicales o formadoras de neoplasias o quistes radiculares.

Cuando se forman dos o más raíces, prácticamente la vaina radicular es interrumpida por un diafragma horizontal cervical.

Otros canales laterales se forman cuando la vaina epitelial es interrumpida por fibras del ligamento periodontal durante su inserción. También la desintegración abrupta de la vaina epitelial produce la formación de canales accesorios.

El agujero apical o foramen apical mayor se forma por codificación genética cuando cesa la proliferación  epitelial y el incremento radicular se detiene en relación con la finalización del proceso de erupción. Esta detención es precedida por la proliferación de cementoblastos que se invaginan en el canal dentinario principal.

Recordemos que la erupción dental y formación apical es mucho más tempranas en mujeres que en hombres. Cuando la terapia endodontica directa o indirecta se realiza sobre pulpas incompletamente formadas, los pronósticos mejoraran gracias a la irrigación abundante y a la gran actividad celular presente en la zona. La formación de la pulpa y de los tejidos de sostén tienen la misma maduración y en tiempos similares.

Durante el desarrollo dental pueden ocurrir múltiples alteraciones genéticas que dan origen a malformaciones en los tres órganos fundamentales del diente.  Estas alteraciones van desde disminución o aumento en el número de dientes así como alteraciones morfológicas como amilogénesis imperfecta, hipoplasias de esmalte, hipocalcificaciones,  displasia dentinaria, invaginaciones dentales, taurodontismo, displasia ectodérmica, síndrome trico dento óseo, displasias pulpares, odontodisplasia regional, hipofosfatasia, hipofosfatemia hereditaria familiar y porfiria congénita.

Adicional a estas alteraciones están las interacciones con medicamentos que influyen en las etapas de mineralización de tejidos debido a la gran afinidad de algunos componentes de los medicamentos con el ion calcio, como el caso de las tetraciclinas por la formación del complejo tetraciclina calcio ortofosfato que resulta en una decoloración oscura en forma de bandas sobre las superficies dentales. La semana 26 es donde mas sensible a estos medicamentos es el feto, y entre los 2 meses y 2 años de edad los dientes se pueden pigmentar y tornar hipoplasicos.

El consumo de hormonas endocrinas altera la formación radicular así que se sugiere evitar su consumo mientras los dientes se encuentran en este periodo. Por favor consulte sobre los tiempos de erupción, formación radicular y formación apical según la edad y sexo.

La radiación es otro factor que influye en la formación dental pero directamente dependiente de la intensidad y duración de la exposición al tratamiento de radioterapia.

HISTOLOGIA DE LA PULPA

La pulpa dental es un tejido conectivo que soporta una serie de estructuras vitales para su sobrevivencia. Ella esta compuesta por una matriz de colágeno dispuesta en forma de fibras que se entrelazan suspendida en una sustancia rica en proteínas de consistencia gelatinosa que permite el transporte de nutrientes dando como resultado un tejido conectivo laxo y resistente con la capacidad de distencionarse pero inmerso en una cavidad no extensible denominada cavidad pulpar.

Esta cavidad pulpar se encuentra ubicada en el interior del diente y bien diferenciada dentro de la corona denominándose cámara pulpar y dentro de las raíces denominada canal o conducto.

La periferia de la pulpa dental es la zona critica desde el punto de vista endodontico, puesto que es la zona mas rica en células con capacidad de diferenciarse, bajo ella una zona pobre en células y mas internamente la pulpa propiamente dicha rica en fibras comportándose como el esqueleto de la misma.

Esta zona rica en células y ubicada periféricamente en intimo contacto con la dentina subyacente esta formada por odontoblastos organizados en empalizada adheridos a la predentina que es una malla de dentina aun no mineralizada.

Del odontoblasto periférico se desprende una prolongación citoplasmática que atraviesa la predentina y que ingresa al túbulo dentinario. Este túbulo dentinario se encuentra rodeado por dentina extratubular y a su vez por una dentina intertubular que conecta los túbulos entre si. Igualmente existe una dentina que recubre internamente los túbulos denominada dentina intratubular. Todos estos tipos de dentina tubular tienen características que los diferencian. Dentro del túbulo viaja la prolongación del odontoblasto rodeada por un líquido intertubular que la mantiene en suspensión y que ocupa un tercio de la extensión real del túbulo; los dos tercios restantes solamente contienen líquido.

Los odontoblastos son los responsables de la formación de pulpa y todos los tipos de dentina ya sean embrionaria o post embrionaria.

La economía celular de la pulpa involucra no solamente odontoblastos sino también fibroblastos, estos últimos responsables de la formación de fibras colágenas y de igual forma, pueden diferenciarse en otro tipo de células mediantes estímulos externos o envejecimiento. Otro tipo de células también están presentes, como son las células de defensa del sistema inmunológico como macrófagos, linfocitos, leucocitos y polimorfonucleares; células plasmáticas y mastocitos harán parte de la economía celular durante procesos inflamatorios. En consecuencia los odontoblastos también se pueden diferenciar en odontoclastos.

EN RESUMEN, EL COMPLEJO DENTINO PULPAR ESTA REPRESENTADO POR LA DENTINA YA MINERALIZADA, UNA PREDENTINA MENOS COMPLEJA Y COMPACTA QUE LA DENTINA, UNA ZONA O CAPA ODONTOBLASTICA RICA EN ESTE TIPO DE CELULAS, UNA ZONA O CAPA SUBODONTOBLASTICA NO RICA EN CELULAS Y LA PULPA PROPIAMENTE DICHA RICA EN FIBRAS Y ELEMENTOS VASCULARES.

ZONA DE PULPA PERIFERICA

·         Adyacente a la dentina calcificada y junto a la predentina, en ella se encuentran células odontoblasticas, dentro de ella se encuentra capa subodontoblástica denominada zona libre de células de Weil. (es un área de movilización y reemplazo de los odontoblastos).

ZONA PULPAR CENTRAL

·         Las principales células son los fibroblastos, los principales componentes extracelulares son la sustancia fundamental y el colágeno.

FIBROBLASTOS

·         Son las principales células de la pulpa

·         Sintetizan y secretan la mayor parte de los componentes extracelulares, (el colágeno y la sustancia fundamental), y eliminan el exceso de colágeno o participan en su recambio en la pulpa, mediante la resorción de fibras de colágeno (mediante la acción de enzimas lisosómicas, que digieren los componentes del colágeno).

ODONTOBLASTO

·         Es la célula responsable de la dentinogénesis, se encuentra en la periferia de la pulpa.

·         Su principal función es la producción de dentina

·         Se originan en las células mesenquimatosas periféricas de la papila dental

CELULAS DE DEFENSA Y OTRAS CELULAS

·         Encontramos células de defensa como histiocitos, macrófagos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos.

·         Los histiocitos y macrófagos, eliminan bacterias y cuerpos extraños.

·         Los leucocitos participan en la inflamación pulpar.

·         Los linfocitos participan en la formación de lesiones y reacciones inmunitarias.

 ELEMENTOS ESTRUCTURALES Y EXTRAESTRUCTURALES

·         Compuestos por fibras y sustancia fundamental.

FIBRAS

·         Forman una estructura reticular laxa, para sostener otros elementos estructurales de la pulpa

·         Las fibras que se encuentran en la pulpa son principalmente de colágeno tipo I y tipo III

SUSTANCIA FUNDAMENTAL

·         Es una masa amorfa en forma de gel, formado principalmente por complejos de proteínas, carbohidratos, agua, lipopolisacarisdos y proteínas.

·         La sustancia fundamental rodea y da apoyo a las estructuras y constituye el medio a través del cual los metabolitos y productos de desecho son transportados desde las células hacia los vasos

RIEGO SANGUINEO PULPAR

·         La principal función de la microcirculación es la del transporte de los nutrientes y de los productos de desechos desde y hacia los tejidos

·         En el ápice y extendiéndose a través de la pulpa central, una o más arteriolas se ramifican en arteriolas terminales, las cuales se extienden hacia la capa odontoblástica donde forman el plexo capilar

·         En el ápice, múltiples vénulas salen de la pulpa, dichas vénulas se comunican con vasos sanguíneos que drenan el ligamento periodontal o el hueso alveolar adyacente

FISIOLOGIA PULPAR

La pulpa durante toda la vida cumple un rol importante porque tiene a su cargo 4 funciones importantes.

FORMATIVA

Una vez formada la pulpa en el mesodermo a través de la papila dental, ella se encuentra con el epitelio interno del esmalte proveniente del ectodermo, activan los odontoblastos subyacentes y de inicia el proceso de formación de la dentina que forma la corona y posteriormente la raíz o raíces. La dentina se forma durante toda la vida en diferentes momentos y con características diferentes. Por ejemplo la dentina evolutiva es la primera dentina que se forma. Luego se forma una dentina inicial, ortodentina o dentina primaria; esta dentina es tubular y un poco desorganizada por que los odontoblastos no se encuentran organizados. Luego encontramos la dentina del manto que es aquella en contacto intimo con el esmalte y cemento. A medida que la dentina se forma en dirección central disminuye el número de túbulos dentinarios gracias a las múltiples fuerzas sufridas. Este tipo de dentina se conoce como funcional, o secundaria porque tiene más relación con estímulos; también se conoce como dentina circumpulpar y corresponde a la mayor masa de dentina bajo el manto.

Si los estímulos externos son intensos, se forma una dentina atípica producto de procedimientos operatorios, abrasivos, ácidos, caries, erosivos, etc. Es una especie de dentina cicatrizal en compensación de la dentina perdida por el estimulo externo. Este tipo de dentina es terciaria, reparativa, irregular o defensiva. Langerland ha propuesto denominarla dentina irritacional. Esta dentina no tiene mucha sensibilidad ya que se interrumpe la dirección del túbulo y la dirección de la prolongación del odontoblasto.

Un trauma de grado mayor podría obliterar la luz de los túbulos dentinarios como forma de defensa. Esta dentina es mejor conocida como dentina traumática y su densidad es tal que se ve mas densa y amarillenta. A tal grado de agregación de tejido ocurre y se condensa atrapando matriz y celular que se conoce como osteodentina. Algunos autores opinan que hasta los fibroblastos contribuyen con la formación de esta dentina aunque no sea su función.

NUTRITIVA

La pulpa mantiene viva la dentina aportando constantemente nutrientes y oxigeno a los odontoblastos y sus prolongaciones. Además de proveer fluido constante a los túbulos dentinarios.  Esta función nutritiva proviene del plexo capilar subodontoblasto en la periferia de la pulpa. El paquete vasculo nervioso ingresa por un foramen de 0.1mm de diámetro para arborizarse en la parte mas ancha de la pulpa en la cámara que puede ser de 2-5mm. Formando un paquete de vénulas, arteriolas, linfáticos y terminaciones nerviosas sensoriales.

SENSITIVA

Todo tejido conjuntivo y la pulpa no es la excepción requiere de un aporte neurológico que proporcione a esta función dos características, el control vasomotor y defensa. El control vasomotor gobierna la capacidad de dilatación o contracción del musculo del vaso sanguíneo regulando así el volumen sanguíneo y la presión intrapulpar. Esto permite al sistema nervioso central reconocer un agente agresor e iniciar una respuesta defensiva antes de que se inicie un proceso irreversible, controlando las contracciones y vasodilataciones a través de líneas aferentes y eferentes. Sin embargo estas respuestas sensitivas son multidependientes del individuo y tienen relación con la intensidad, sexo, emociones, motivaciones, personalidad, carácter, experiencias pasadas, interpretación del dolor, etc.

Las neuronas aferentes de la pulpa provienen y se dirigen en relación al V par craneal, ósea el trigémino, llevando el impulso al tálamo donde se hace consciente y de allí a la corteza cerebral donde de inicia la respuesta. Recordemos que una gran parte de las fibras nerviosas de la pulpa son tipo C amielinicas y requieren como cualquier fibra nerviosa una despolarización para iniciar la respuesta dolorosa. Finalmente la respuesta llega a un grupo de fibras nerviosas ubicadas en la zona celular de la pulpa conocido como plexo de Raschkow tipo A – delta mielinicas y las ya conocidas C amielinicas. Estas fibras nerviosas ingresan a los túbulos no más de un tercio en dirección coronal lo que explicaría la discrepancia en la percepción del dolor de algunos pacientes.

DEFENSIVA

Toda respuesta de la pulpa ante un agresor deriva en una respuesta dolorosa, acompañada de vasodilatación e inflamación que recluta células del sistema inmunológico que proporcionan un sistema de respuesta celular.

PERCEPCION DEL DOLOR

Cualquier agente externo que actúe como agresor de la pulpa atravez de la dentina expuesta desencadena una respuesta dolorosa. Estos agentes agresores de clasifican en Físicos, Químicos, Térmicos, Bacterianos e Idiopáticos.

El agente externo más común que agrede la pulpa es el Bacteriano: millones de bacterias propias de la caries y enfermedad periodontal invaden los túbulos dentinarios y liberan toxinas que irritan la pulpa y generan respuestas dolorosas. No obstante virus y hongos son potenciales agresores de la pulpa.

Los agentes Térmicos fríos y calientes provienen del consumo de alimentos, bebidas y principalmente de la fricción de los elementos de corte rotatorios sin refrigeración que elevan la temperatura de la pulpa produciendo coagulación, inflamación o rompimiento de los vasos sanguíneos de la pulpa. El frio podría causar muerte pulpar de igual forma como lo lograría en el resto de la economía celular.

Loa agentes físicos relacionados con traumas oclusales, accidentes laborales, deportivos o de transito son cada vez mas comunes en los pacientes actuales.

Los agentes químicos provienen directamente de la práctica odontológica, ácidos, agentes adhesivos, recubrimientos, aislantes, y sistemas blanqueadores irritan directa o indirectamente la pulpa.

Los agentes idiopáticos son cada vez menos comunes y no tienen relación con ninguno de los anteriores.

La percepción del dolor se ha planteado bajo tres teorías básicas.

TEORIA DE LA ESTIMULACION NERVIOSA DENTARIA

El dolor proviene sencillamente porque existen terminaciones nerviosas en la dentina.

TEORIA DEL RECEPTOR DENTINARIO

Los odontoblastos y sus prolongaciones son receptores del dolor.

TEORIA HIDRODINAMICA DE BRANNSTROM

Existe un líquido dentinario intratubular que se expande y se contrae, y que contiene en suspensión la prolongación citoplasmática del odontoblasto. La salida del líquido estimula la prolongación que envía la información para desencadenar hacia el interior de la pulpa la respuesta dolorosa. Esta teoría es la más cercana a la realidad y es la más aceptada.

ANATOMIA PULPAR Y PERIAPICAL

 El endodonto o primer campo de acción del endodoncista está compuesto por la dentina, la cavidad pulpar y la pulpa. Pero también existe un campo de acción extrapulpar compuesto por la región apical y periapical.

Esta región particular conocida como los últimos 5mm está compuesto por

·         El área o limite CDC

·         El conducto cementario

·         El muñón pulpar

·         El cemento apical

·         Los forámenes

·         La membrana o espacio periodontal

·         Las paredes  y el hueso alveolar

La dentina y la pulpa comparten su origen embriológico puesto que provienen ambas del folículo dental mientras que el cemento y el espacio periodontal provienen de la diferenciación del saco dental donde también se diferencia el alveolo dental.

Como la dentina y la pulpa tienen el mismo origen embriológico comparten sus características histológicas, fisiológicas, histopalogicas y fisiopatológicas, razón por la cual se le conoce internacionalmente como el complejo DENTINO PULPAR. En esencia si estamos en dentina estamos en pulpa prácticamente.

La CAVIDAD PULPAR está completamente limitada por dentina a excepción de los forámenes apicales. La cavidad pulpar simula la anatomía externa del diente. La CAVIDAD PULPAR topográficamente hablando se divide en dos porciones.

·         Porción coronal o cámara pulpar, limitada por una pared oclusal o pared incisal o techo. Esta pared no es plana completamente porque podría presentar concavidades producto de la reacción de la dentina por la edad o por los agresores pulpares, también porque se presentan los surcos de desarrollo en dientes anteriores o lóbulos que corresponden a las cúspides de los dientes posteriores.

·         La pared cervical o piso. Esta pared es la opuesta al techo; es convexa, lisa y brillante, sobre ella se observan líneas oscuras que corresponden a los surcos de desarrollo subpulpar cuya unión o intersección limitan la entrada a los canales.

·         Las paredes laterales, denominadas según su ubicación en relación al diente. Podríamos diferenciar paredes mesiales, distales, vestibulares, palatinas o linguales.

Particularmente en dientes anteriores se puede observar una estructura ubicada dentro de la cámara en la intersección del techo y la pared palatina o lingual formando un ángulo conocido como ángulo cavo superficial que comúnmente imposibilita el ingreso de la lima endodontica en línea recta, razón por la cual debe ser levemente eliminado.

Finalmente existe una porción que alberga la pulpa radicular denominada porción radicular o conducto radicular. Topográficamente dividida en tres tercios de arriba hacia abajo, CERVICAL, MEDIO, APICAL. Internamente limitado por dentina en los tres tercios, pero en el tercio apical podemos encontrar una particularidad en la porción más apical donde se encuentra limitado por cemento. A estas dos situaciones se les denominan, CONDUCTO DENTINARIO y CONDUCTO CEMENTARIO.

El conducto dentinario es un cono irregular largo que tiene su base en la entrada del canal y su vértice en el tercio apical, encontrándose con el vértice de otro cono mucho más corto cuya base se ubica en el final anatómico de la raíz; esta estructura se denomina conducto cementario. Grove en 1931, Osby, Fisher y Kuttler recientemente demostraron una diferencia histológica entre los dos conductos.

El conducto dentinario está formado por un tejido conjuntivo mucoso rico en odontoblastos diferenciados llamados dentinoblastos, mientras que en el conducto cementario encontramos un tejido conjuntivo maduro sin dentinoblastos. Muchos endodoncistas consideran el conducto dentinario como su campo de acción en casos de biopulpectomia cuyo límite es la unión de los dos conductos conocida como área o unión CDC.

La región apical y periapical esta intimamente relacionada con la pulpa, conformada por todos los tejidos que rodean el apice radicular. Por esta razón esta región puede asumir las consecuencias de las alteraciones que  sufre la pulpa ya sea por su descomposición, acción directa o indirecta de las bacterias y sus toxinas o por la acción mecánica de un tratamiento endodontico.

Esta región también es el centro nervioso, vascular y linfático del periodonto apical. Cualquier alteración química, mecánica o bacteriana puede generar una respuesta no deseada a este nivel y en este espacio tan limitado, generando dolor.  La región apical y periapical  radica su importancia también por la gran actividad metabólica que la rodea.  Veamos la región apical y periapical más detalladamente.

1.       Limite cemento dentinario. El campo de acción del endodoncista en casos de biopulpectomia cuyo límite es la unión CDC. Es el punto más crítico, el límite de seguridad para obtener éxito clínico, radiográfico, histológico y hasta jurídico. Como objetivo ideal el no sobrepasar este límite garantiza la mineralización del tejido restante. Es una reparación a expensas del cemento que recubre el conducto cementario y los elementos vasculares del espacio periodontal. La constricción que produce esta unión CDC puede tener un promedio de 223 micrones en pacientes jóvenes y 210 en personas de mayor edad. Un trabajo de apicectomias en dientes humanos demostró que este límite se encuentra de 1-2mm del ápice radiográfico.  Una tendencia actual de sobrepasar con una lima este límite generando permeabilidad en biopulpectomias busca evitar la compactación de virutas de dentina sobre el muñón pulpar remanente retardando o impidiendo la reparación.  Quienes no están de acuerdo con esta tendencia sugieren mejorar los métodos de irrigación y aspiración durante el tratamiento para evitar así la compactación de viruta y el subsecuente pasaje de la lima poniendo en riesgo el tejido que se pretende dejar intacto para mejorar la reparación.  En 1950 Claudio Mello mencionó “NO DEBEMOS TRABAJAR CONTRA LA NATURALEZA, SINO DENTRO DE LO POSIBLE, AYUDARLA EN SU INIGUALABLE CAPACIDAD DE REPARAR LAS ESTRUCTURAS DAÑADAS”.

2.       El conducto cementario. Revestido por cemento en su totalidad, comprende de 0.5 a 3mm del ápice real entre los 3-5 años después de la erupción dental. Su longitud tiende a aumentar con la edad sobre los 55 años.

3.       El muñón pulpar, también conocido como muñón endoperiodontal. Dentro del conducto cementario se observa un tejido conjuntivo maduro, llamado erróneamente muñón pulpar porque realmente pertenece al tejido periodontal libre de dentinoblastos, rico en fibras y cementoblastos. Su preservación aumenta el éxito endodontico porque promueve mejor la reparación apical y periapical.

4.       El cemento. Es un tejido conjuntivo mineralizado diferenciado del saco dental por lo tanto es de origen mesenquimatico. Protege la dentina externamente en toda su extensión radicular y mantiene el diente en su alveolo. Esta función persiste aun después de la muerte o extirpación pulpar. Este tejido impide el paso de agentes externos al interior del diente. En el tercio apical el cemento es celular y espeso, razón por la cual se modifica ante agentes fisiológicos, traumáticos y patológicos.  Por ejemplo en casos de patologías crónicas o de larga duración como los granulomas se puede presentar una erosión que incluso puede desnudar la dentina y creando espacios llamados cementoplastos (anteriormente habitados por cementocitos) donde ahora habitan microorganismos que hacen parte de la infección extraradicular.

5.       El foramen apical. Técnicamente es el orificio final del conducto radicular en el tercio apical. Casi nunca coincide con el vértice apical según Kuttler, el 68% en dientes jóvenes y el 80% en dientes adultos el canal cementario se desvía del eje principal de la raíz y desemboca en otra dirección y altura. Burch y Hulen relatan que el foramen apical anatómico se abre 2-3mm antes del ápice en el 92.4% de los casos. Esta afirmación no permite entonces establecer radiográficamente el campo de acción del endodoncista.

6.       Membrana o espacio periodontal. Denominada también pericemento, periodonto apical, ligamento periodontal apical o membrana alveolodental. Igual que el periodonto se diferencia  por medio de la pared externa del saco dental en el mesodermo. El ligamento es un tejido denso que une el cemento biológica y mecánicamente el alveolo. Biológicamente mantiene el intercambio metabólico entre el cemento y el hueso permitiendo así la nutrición, defensa y propiocepcion.  Mecánicamente la membrana es un tejido blando constituido por fibras colágenas y vasos distribuidos en una sustancia gelatinosa cuyo sistema fluido transmite y neutraliza las fuerzas que se ejercen sobre el diente. Radiográficamente se observa como una línea continua radiolucida en toda su extensión con tendencia a disminuir de calibre a medida que aumenta la edad.

7.       La pared y hueso alveolar. De origen mesodérmico, formada en la capa externa del saco dental. Esta pared es la misma lámina dura que es una fina capa ósea que limita la membrana periodontal. Es una línea radiopaca bien diferenciada del hueso subyacente que comúnmente es esponjoso. La pared al ser más densa ofrece mayor resistencia a la presión inflamatoria y la irritación de los agentes externos, por tal razón en el hueso esponjoso los procesos patológicos son más avanzados.

Por todas estas razones el tratamiento endodontico no es solo un problema técnico sino principalmente biológico. Como consecuencia y debido a la gran complejidad de las estructuras involucradas es difícil asegurar el éxito endodontico si no se tiene conocimiento de las posibles consecuencias que se pueden presentar por errores en el diagnóstico, planificación y tratamiento.

Sin embargo y aunque exista ausencia de síntomas, solo el control sistemático a largo plazo pueden concluir en éxito o fracaso en endodoncia.

Existe una estrecha relación entre los procesos inflamatorios crónicos y las enfermedades sistémicas que estos derivan tal como lo denuncio el Dr. William Hunter en la década del 90 en la facultad de medicina de MONTREAL, al censurar la pésima odontología que se practicaba. Se sabe que las patologías periapicales crónicas desencadenan niveles elevados de colesterol y enfermedades cardiacas. En el 2000 Ridker et al avalaron esta opinión.

La infección de larga duración y baja virulencia podría elevar los índices de PCR proteína C reactiva aumentando el riesgo de ataque cardiaco y artritis reumatoide.

Es por esta y muchas razones que la preparación seria e intensiva de los futuros profesionales debe estar dirigida más allá del órgano dental involucrando al paciente y su economía biológica como un sistema interconectado y frágil.

El aspecto económico no apunta meramente a proteger el bolsillo del paciente sino a ofrecer todos los medios disponibles tanto intelectuales como tecnológicos para evitar la pérdida del elemento dental a cualquier costo posible. El implante dental es la siguiente alternativa ante el fracaso de todas las posibilidades agotadas desde el punto de vista endodontico y restaurados pero nunca el implante debe ser la primera opción ante lo aparentemente imposible.