He creado este espacio para subir preguntas, imagenes y comentarios relacionados con la endododoncia. Muchas de ellas son recursos educativos con opiniones de expertos y mi opinion personal basado en mi experiencia docente y profesional. Espero les guste y les aporte a su conocimiento. El mundo esta cambiando a velocidades nunca antes imaginadas, por ello no podemos quedarnos estáticos porque podríamos perder mucho tiempo y otros se nos adelantan. Lo importante es que esta información jamás se borre y asi poder engordar de sabiduria.
Debemos conocer la anatomia interna de la camara pulpar para establecer estructuras como la dentina del techo y las paredes y su diferencia con la dentina del piso de la cámara pulpar en terminos de color y apariencia.
En el piso de la cámara pulpar se debe observa el surco subpulpar que corresponden a lineas oscuras que interconectan la entrada de los conductos quienes se encuentran a la misma altura del piso y en relación a la union amelocementaria que no siempre coincide. La cavidad de acceso endodontico debe ofrecer esta visibilidad para poder evidenciar la anatomia interna y localización de entradas de los conductos.
A proposito de la imagen anterior, les comparto las leyes propuestas por Krasner y col. muy conveniente para la localización de conductos en molares y premolares.
Recordemos que al irrigar con hipoclorito de sodio en cualquier concentración se producirá la liberación de oxigeno naciente por disociación de radicales libres entre la sustancia irrigante y los tejidos vitales o necroticos de la pulpar asi como otros elementos biologicos de la dentina. Al liberarse el oxigeno del hipoclorito se produce una oxido reducción del tejido degradandolo o digestionandolo hasta hacerlo desaparecer. Por esta razón se observa un burbujeo al entrar en contacto con la pulpa o bacterias, ademas es un recurso valioso al momento de localizar entrada de los conductos. El uso constante de hipoclorito de sodio durante el tratamiento endodontico garantiza exito de la terapia y una correcta limpieza y desinfección de los condutos y camara pulpar.
En esta imagen quiero centrar su atención en el tercio apical del conducto donde se encuentra el instrumento endodontico. El instrumento deberá tomar una segunda curvatura o dilaceración para poder llegar lo mas apical posible. Esta situación es muy comun en las anatomias apicales y son el desafio para el Especialista en Endodoncia quien tiene todo el conocimiento, experiencia e instrumental necesarios para esta negociación con el tercio apical de la gran mayoria de dientes. Derivar a un Especialista es un verdadero acto de responsabilidad.
La imagen muestra la posición de un instrumento endodontico tipo lima K preserie de calibre 0.10 cateterizando un conducto con una curvatura importante. Notese la presion ejercida sobre el instrumento y la dentina en el codo de la curvatura y la presion que ejerce el triangulo de dentina en la entrada del conducto sobre el instrumento. Recordemos que las cavidades de acceso deben buscar el ingreso en linea recta en lo posible los dos primeros tercios para que si existiera una tension sobre el mismo se en un solo punto.
Una excelente imagen de un corte dental a transiluminación buscando recordar que cuando realizamos preparaciones operatorias no debemos olvidar que trabajamos sobre un tejido vivo muy sensible a cualquier agresor, por lo tanto la consecuencia de nuestros actos tiene inevitables resultados en la permanencia o no del tejido pulpar para el futuro del diente. Si comprendemos bien la embriología e histología dental entenderemos que nuestro trabajo se realiza sobre un organo unico, perfecto e irrepetible en la economia del cuerpo humano.
La imagen trata de explicar la arquitectura del tercio apical en especial al area CDC donde se ubica la constricción apical que es el punto anatomico limite para la preparación endodontica y sellado apical. Recordemos que estos puntos de referencia nunca son exactos a lo descrito en la imagen y que por diferentes factores pueden cambiar su posición. Investiga mas sobre el complejo dentino pulpar, el area CDC y los orificios apicales para comprender la importancia del tratamiento endodontico a este nivel.
Algunas interesantes microfotografias a color.
En esta imagen se observa el ingreso de las prolongaciones citoplasmaticas de los odontoblastos dentro del tubulo dentinario y las terminaciones nerviosas que las acompañan en el momento de su ingreso.
En esta imagen se observa el entramado de fibras colagenas que dan soporte al tejido pulpar y sus elementos, se pueden observar algunos espacios mas amplios por donde seguramente pasan arteriolas y venulas que irrigan y nutren a la pulpa y cuerpos celulares en el centro y periferia.
En esta imagen se observan bacterias ocupando espacios muertos en los tubulos dentinarios donde anteriormente ocupaba la prolongacion del odontoblasto y el liquido. Estos espacios muertos se producen por la desecacion de la dentina en procesos operatorios sin refrigeración o por la aplicación de aire directamente, tambien por sustancias utilizadas en procesos operatorios y principalmente por la presencia de bacterias y sus productos en el proceso carioso avanzado.
Esta imagen muestra las capas de esmalte y dentina antes de la camara pulpar. Podemos diferenciar la disposición de los cristales de hidroxiapatita en el esmalte y su grosor segun el tercio coronal, igualmente la disposicón de los tubulos dentinarios y el grosor segun los tercios coronales, finalmente la camara pulpar y sus accidentes anatómicos, a tener en cuenta durante las preparaciones operatorias.
En esta microfotografia podemos observar el biofilm organizado por millones de bacterias que han invadido los tubulos dentinarios y la dentina por supuesto. Las toxinas de estas bacterias logran penetrar las proximidades del tejido pulpar inclusive bacterias tienen acceso al tenido pulpar irritandolo y produciendo reacciones quimico biologicas nocivas para el tejido poniendo en riesgo su supervivencia. Las bacterias que logran penetrar los conductos a travez del tejido pulpar han logrado superar barreras fisicas e inmunologicas enfrentandose ahora a la poca cantidad de oxigeno en la profundidades del tercio medio y apical. Por eso se entiende que las bacterias que logran penetrar el tercio apical y tejidos periapicales son estrictamente anaerobias o facultativas.
Los edemas, enfisemas, hematomas, material purulento productos de infecciones, traumas, hemorragias, gases o liquidos pueden ocupar espacios de la cavidad bucal y estructuras vecinas. Es muy importante conocer estos espacios para tener una idea espacial de donde se encuentran tales via de colección o drenajes y cual es la via de evacuación mas optima y eficiente si fuese necesario extraerlos. Recordemos que en el caso de los abscesos de origen endodontico primero buscarán via de evacuación hacia tejidos periapicales invadiendo espacios del ligamento periodontal, hueso esponjoso, corticales alveolares, corticales o tablas oseas antes de exteriorizarse bajo el periostio, la mucosa, submucosa, musculo tejido graso y piel. Lo ideal sería que la via de drenaje de los abscesos de origen endodontico sea el mismo conducto hacia cavidad oral pero no siempre sucede. Por esta razón la palpacion del vestibulo y zona palatina o lingual es tan importante a la hora de definir su ubicación, textura y comportamiento para tomar decisiones de diagnostico y plan de tratamiento. Recordemos que existen los espacios aponeuróticos en cabeza y cuello; estos son el espacio maseterino, espacio pterigomandibular, espacio temporal, espacio temporal superficial, espacios parotideos, espacio faringeo, espacios laterofaringeo y retrofaringeo y en la mayoria de los casos su funcion es evitar que se diseminen los procesos anteriormente comentados.
No conozco por lo menos en el mercado Colombiano conos de gutapercha que esten empacados y esteriles listos para utilizar. Por lo tanto debemos desinfectar los conos de gutapercha tanto el cono principal como los acccesorios, para este efecto la literatura sugiere utilizar hipoclorito de sodio al 5.25% o clorhexidina al 2%, sin embargo debemos tener en cuenta que la gutapercha es una resina extraida de un arbol conocido como balata y que es mezclada con otros elementos que le dan plasticidad, radiopacidad y durabilidad entre otros. Entonces si tenemos un componente natural entre el cono de gutapercha puede que el hipoclorito de sodio lo digestione o sufra algun cambio que haga perder las propiedades del cono, para este caso es mas sugerible la clorhexidina como sustancia desinfectante. En conclusion sea con hipoclorito o clorhexidina, todos los conos de gutapercha deben ser desinfectados y posteriormente secados en gasas esteriles antes de ingresar a los conductos. En la imagen se observa un cono de gutapercha colonizado por bacterias y hongos.
Una vez recordemos que no todos los conductos principales terminan en el apice radiográfico. En mis palabras el conducto principal desembocará hacia periodonto apical donde se le "pegue la regalada gana" Lo cierto si, ese que existe en todos los conductos principales un delta apical y pueden desembocar hacia mesial o distal en el tercio apical como el caso de esta imagen, favorablemente. El problema es cuando desemboca lejano al domo apical y en sentido vestibular, palatino o lingual, porque asi es muy dificil detectarlo en una radiografia analoga o convencional. El otro problema es hacer entener a muchos clinicos que no quedamos subobturados o cortos sino que estamos biologicamente al limite de la constricción apical en el area CDC.
Todos sabemos que en presencia de fistula activa o inactiva se debe intentar tomar una radiografia de fistulografía a razón de definir el inicio del trayecto fistuloso y asi poder determinar si es de origen periodontal o endodontico y si fuese endodontico tener relación con el apice o un conducto lateral. Para ello debemos desinfectar con hipoclorito de sodio en cualquier concentración o clorhexidina al 2% un cono de gutapercha lo suficientemente grueso para que se viera en la radiografía y poder recuperarlo. En la imagen se observa una inteligente forma de mantener en posición el cono de gutapercha adhiriendolo al diente con protector gingival fotopolimerizable como el que se utiliza en aclaramiento dental.
El término "calcificación pulpar" se utiliza para indicar que la pulpa dental ha entrado en un proceso de degeneración causada principalmente por el paso de los años y la estimulacion de celular producto del uso y maltrado al organo dental. Lo cierto es que la pulpa no se calcifica, mas bien se fibrosa, es decir los haces de fibras colagenas que forman el entramado pulpar y contribuyen a esa caracteristica de tejido conectivo se empiezan a entrelazar formando nudos o bastones tan duros como piedras. En la camara pulpar estos nudos se comportan como litos de pulpa o pulpolitos y podrian observarse segun su densidad flotando en la pulpa de la camara o quizá adeheridos a cualquier pared de la camara y en los conductos se forman bastones que viajan flotando o adheridos a las paredes del conducto. Entonces la pulpa mas bien se fibrosa. Otra situación diferente es el aumento de deposito de dentina terciaria o reparativa que engrosa las paredes de dentina en la camara o conducto causada por estimulacion a los odontoblastos por diversar razones y que disminuyen el tamaño de la camara y conducto hasta obliterarlos. En este caso si se puede hablar de una calcificación por el deposito de iones de calcio que hacen a esta dentina crecer en el sentido del agresor de manera irregular. En la imagen se observa una fibrosis o mal llamada calcificación pulpar en la camara.
En esta imagen se observa la presencia de un gran nudo de pulpa fibrosada adherido al tejido pulpar claramente irrigado y con apariencia vital. Para que el estimulo llegue a las terminaciones nerviosas y se obtenga una respuesta en esta pulpa debe estar presente un poco mas de tiempo ya que el tejido fibrosado no tiene o tiene pocas terminaciones nerviosas. Es por esta razón que la "Calcificación pulpar" es considerada actualemente como un tipo de pulpitis irreversible asintomacia puesto que requiere del estimulo para causar la respuesta y en este caso podría ser positiva pero tardia.
Muchas veces el exito o fracaso de una endodoncia tiene relación en el tipo de restauración definitiva que permita un aislamiento absoluto de la entrada de los conductos tratados endodonticamente con el medio oral.
Si se logra la evacuación total del contenido del conducto, la desinfección y el relleno, bastaria con un buen sellado de la entrada del canal y una restauración definitiva que garantice la no filtración o percolación de fluidos. Sugiero que una vez recortada la gutapercha y compactada en sentido vertical 1mm por debajo de la entrada del canal se bloquee con un material que no sufra demasiada contracción o dilatación puesto que podría producirse una filtración. El inonomero de vidrio de autocurado es un o de los materiales indicados para proteger el relleno endodontico con este sellado en la entrada. (Recordemos que el canal debe quedar sellado a la entrada, relleno en su trayectoria y nuevamente sellado en el tercio apical con el cono principal y cemento sellador). Asi el operador pordrá decidir que material colocará en la camara pulpar y a que tipo de restauración sometará las fuerzas oclusales, por lo tanto si se llega a desadaptar la restauración el tratamiento endodontico permanecerá protegido y podrá colocarse otra nueva restauración sin necesidad de tratamiento.
Aprovecho esta imagen de una erosion severa para recordar que el tejido pulpar muchas veces se adapta a la condición oral y del paciente. Tambien para recordar que la pulpa dental esta altamente irrigada por venulas, arteriolas y linfaticos. Nuestra labor como especialistas es determinar en el diagnostico la viabilidad del tejido pulpar para permanecer o por el contrario ser extraido y realizar un tratamiento endodontico.
Aunque la clasificación de la Asociación Americana de Endodoncia propuesta en el 2009 no incluye la celulitis facial aprovecho estas imagenes para diferenciarlas y promover la investigación en textos y asi aumentar nuestro conocimiento sobre temas similares.
Las lesiones periapicales cronicas y extensas generan procesos de reabsorción radicular externa y en algunas situaciones invaginación del tejido de granulación hacia el interior del conducto que no logra ser evidenciado en la imagen radiográfica y por lo tanto los localizadores apicales alertan mucho antes de la constricción o zona apical la presencia de un falso tejido periodontal. Muchas veces se produce un cambio en la zona limitrofe de la pulpa y el tejido de granulación conocido como metaplasia pulpar simulando un falso periodonto y por lo tanto errores en la lectura. En estos casos la experiencia y sensación tactil del Especialista pueden resolver la situación.
¿Por qué la esponja o gasa del clean stand debe estar templada?
El esponjero o clean stand de uso en endodoncia es un dispositivo esterilizable que se utiliza para colocar y transportar las limas y fresas que se consideran cortopunzantes y fáciles de contaminar durante el tratamiento endodontico y porque obligatoriamente no deben estar en ningún otro sitio. Mientras se encuentre en uso el esponjero debe contener ¾ partes de hipoclorito de sodio en alta concentración para que elimine o digestione el material vital o necrótico impregnado en las limas endodonticas y fresas como las gates glidden o peeso reamer sumergidas completamente para tal efecto. La razón por la cual la esponja o las gasas también esterilizadas con las que se arma el clean stand deben quedar templadas obedece a que podamos hacer efecto de limpieza por fricción de las limas y fresas que estamos utilizando; de lo contrario estaríamos devolviendo el material eliminado del conducto al mismo o a otros conductos.
¿a que se refiere el termino “control de los conos”?
El control de conos es un termino y procedimiento que uso gracias al consejo de un profesor y amigo que conoci en Chile. Pedro Iglesias me enseño que si bien es cierto, a medida que vamos introduciendo conos de gutapercha la visibilidad de pierde por la cantidad de conos acumulados conocida como penachos los cuales permanecen en esta condición hasta la radiografia que lleva su mismo nombre donde podremos determinar si la compactación desde el punto de vista radiografico se observa optima o por el contrario es necesario introducir mas conos y mejorar la compactación lateral en frio antes de recortar los conos a la altura de la línea amelocementaria o entrada de los canales para proceder a la compactación vertical en caliente. Entonces para mejorar la visibilidad y controlar la posición de los conos dentro del conducto el Dr. Iglesias me sugirió recortarlos uno a uno y a medida que van ingresando conos accesorios, a la altura del borde de referencia determinado durante la conductometria y conometria, de esta manera mejora mi campo visual pero a la vez controlo la posición de cada cono una vez cementado; es decir todo el tiempo debe mantenerse en la misma posición donde lo corté, si se observa mas afuera después del corte entonces el cono se desajustó y se esta saliendo del conducto o por el contrario si observo que el cono esta mas adentro después del corte probablemente lo desplacé con el espaciador y podría estar sobreobturado; cosa que debería ser improbable puesto que el cono principal debe hacer la contención de los tres primeros milímetros apicales y no debe permir el paso de mas conos accesorios. El único problema es que dejar los conos sin contar le ayuda al operaror a retirarlos en bloque en caso de una desobturación total inmediata. En esta caso con los conos recortados es mas difícil hacer pero no es imposible.
Porque sugiero realizar la cavidad de acceso sin aislamiento absoluto?
Es cierto que los procedimientos desde la apertura o cavidad de acceso endodontico y hasta el sellado coronal se realizan bajo aislamiento absoluto, sugiero que mientras eres principiante o por malposición dental realices la apertura o cavidad de acceso sin aislamiento absoluto para mantener visual el eje coronario respecto a las raíces y asi evitar perforaciones o desgastes innecesarios, sin embargo mientras la cavidad de acceso endodontico esté expuesta al medio oral corre un altísimo riesgo de contaminación con saliva y bacterias habitantes comunes del entorno. Para ello mientras no se realice el aislamiento absoluto y una vez ubicados la entrada de los conductos mantengas aislamiento relativo estricto y la cámara irrigada constantemente con hipoclorito de sodio.
¿Cómo determino la longitud tentativa?
La longitud tentativa es una medida apreciativa que logramos determinar con una radiografía periapical actualizada y de buena calidad en términos de revelado y menor distorsión de la corona y raíz o raíces en cuestión. Es decir la radiografía periapical de diagnostico para fines endodonticos debe cumplir ciertos criterios importantes por ejemplo; el diente en cuestión debe estar centrado en la imagen radiográfica asi tendrá menor distorsión y se debe observar completo desde el borde incisal o superfices cuspideas hasta los ápices y tejidos periapicales. La radiografía preferiblemente debe ser tomada con técnica de paralelismo y la calidad de revelado no debe permitir especulaciones sobre estructuras anatómicas. Una vez cumplidos estos requisitos radiográficos debemos medir sobre la radiografia y con la ayuda de una lima desde el borde incisal mas alejado del apice hasta el ápice anatómico, el tope de silicona se ubicará en el borde de referencia y la punta de la lima en el apice anatómico para posteriormente se medida sobre el dentímetro. Esta medida será conocida como LAD Longitud Aparente del Diente y a ella le restamos 2mm o 3mm según el método de Grossman pensando en una posible distorsión elongada de la imagen y para tener un margen de error con el fin de evitar un sobrepaso de la lima hacia los tejidos periapicales. De esta manera lograremos determinar la Lt Longitud tentativa. En el caso de dientes con mas de dos raíces se toma como puntos de referencia desde la cúspide o accidente anatómico coronal mas lejano al ápice y el ápice de la respectiva raiz que permita el ingreso en línea recta en lo posible los dos primeros tercios radiculares de la lima simulada dentro de cada conducto. Una de las ventajas de hacer este procedimiento con una lima es que nos permite precurvarla y asi tener medidas mas cercanas a la realidad.
¿Cómo determino la longitud de trabajo?
La longitud de trabajo actualmente se determina con un localizador electrónico de ápice o localizador electrónico de foramen y se confirma con una radiografía de conductometría. Pero, para definir la longitud de trabajo no solamente se necesita determinar la longitud tentativa e introducir un instrumento a dicha longitud sino tambien tener conocimiento de anatomía apical del conducto y relacionar el diagnostico además del plan de tratamiento respecto al límite apical de trabajo, es decir hasta donde realizaremos las preparaciónes y obturaciones según el diagnostico y plan de tratamiento. Una vez tomada la radiografía de conductometría y con la lima dentro de cada canal, podremos observar la distancia de la punta del instrumento respecto al apice y asi una vez medida esta distancia, determinamos los ajustes necesarios que debemos realizar sobre el instrumento en términos de cuantos milímetros adicionamos o restamos a la longitud de dicho instrumento para confirmar con otra radiografía de conductometría nuestro limite real de trabajo. Existe mucha controversia aún sobre la longitud de trabajo y el límite apical del sellado u obturación. El término logitud de trabajo se refiere al distancias que recorrerá la lima en su proceso de instrumentación o preparación en relación a la constricción apical; tema de larga e interesante discusión y el término límite apical de obturación o sellado se refiere a hasta donde debe llegar el cono principal en sentido apical y el cemento sellador que lo acompaña y este proceso se acompaña de una radiografía de conometría la cual debe ser identicamente igual a la radiografía de conductometría en terminos de longitud.
Investiga cuales son las posibles situaciones que encontraremos al interpretar la radiografía de conductometría.
Una vez localizada la entrada de los conductos es importante dilatar el orificio para tener mejor localización y visibilidad pero por sobretodo para permitir el ingreso de instrumentos de cateterismo e irrigantes al primer tercio radicular y al mismo tiempo eliminar las interferencias propias de esta zona como el angulo cavo superficial en dientes anteriores y el triangulo de dentina en dientes posteriores, esta maniobra se logra con instrumentos de grueso calibre con movimientos de rotacion de 1/4 a 1/2 vuelta en sentido horario sin permitir el enrosque y atasco del instrumento si no eres aun experto.
Otra manera eficaz es utilizando fresas de baja velocidad como las gates glidden y peeso pero si no se tiene experiencia podría producir falsas vias, perforaciones o desgastes excesivos. Esta importante maniobra se realiza con irrigación profusa y succion alterna para evitar el bloqueo de la entrada del conducto. Es importante conocer la anatomia del piso de la camara de cada diente antes de realizar este procedimiento para interpretar que nos encontramos efectivamente en la entrada de un conducto que queremos dilatar.
