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  GUIA ENDODONCIA UAN 2020 16-06-2024 15:10 (UTC)
   
 

GUÍA DE ENDODONCIA

 

La construcción de un caso endodóntico requiere de una investigación estratégica bien planeada, metódica y sistemática. El arte de escuchar y saber preguntar se convierte en una herramienta indispensable para llegar a la verdad. Para ello el Estudiante requiere desarrollar cinco etapas importantes.

 

  • La comunicación con el Paciente que expresa el motivo de la consulta a la especialidad de Endodoncia.
  • El Estudiante observa pregunta sobre signos, síntomas y antecedentes que conducen al motivo de consulta.
  • El Estudiante realiza una serie de pruebas objetivas.
  • El Estudiante relaciona los datos objetivos y las respuestas subjetivas para construir un diagnóstico diferencial provisional o hipótesis diagnostica.
  • El Estudiante emite un diagnóstico definitivo y plan de tratamiento.


MOTIVO DE CONSULTA

El Paciente expresará la razón por la cual ha solicitado atención o ha sido derivado para la especialidad de endodoncia a razón de una dolencia que ha reconocido, o tal vez una solicitud expresa de otro Estudiante o Profesional ya sea como procedimiento previo a otro tratamiento o para resolver alguna duda. En todo caso el motivo de consulta debería ser resuelto al final de tratamiento para conformidad del Paciente y del Estudiante o Profesional.

 

1. EXÁMEN Y DIAGNÓSTICO

Llegar a un diagnóstico final no es tarea fácil y a veces compleja. Requiere de conocimiento científico, experiencia clínica, intuición, práctica y sentido común.  El proceso para el diagnóstico requiere de:

 

·                    Recopilación de hechos. Historia Clínica Médica y Odontológica.

·                    Comparación de signos, síntomas y ayudas diagnósticas.

·                    Interpretación de la información.

·                    Diagnóstico diferencial.

 

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

La anamnesis o “recordatorio”  es el primer paso para realizar un buen diagnóstico.  Es de suma importancia diligenciar la historia clínica médica en su totalidad y aunque las únicas contraindicaciones sistémicas para la endodoncia podrían ser la diabetes no controlada con valores de glicemia actuales muy altos y un infarto del miocardio reciente  (6 meses), solo la historia médica podría variar el plan de tratamiento o requerir de una interconsulta previa o posterior al tratamiento. Pueden existir casos especiales que contraindiquen el tratamiento endodóntico, temporal o definitivamente y siempre deben ser discutidos con el Paciente, el Docente, el Estudiante u otro Profesional.

Algunas enfermedades pueden modificar el plan de tratamiento o la actitud terapéutica del tratamiento endodóntico en términos de cuidados dentales o sistémicos ya sea por interacción de medicamentos, o el estadio de cada enfermedad en particular. Por tal motivo es de suma importancia conocer el nombre de los medicamentos, presentación farmacológica, gramaje, posología y tiempo de consumo, además de la fase que cursa actualmente la enfermedad que el Paciente notifica. A continuación algunas de ellas. Enfermedades cardiovasculares con categorías de riesgo moderado o alto como: Endocarditis, soplos cardiacos patológicos, infarto agudo al miocardio reciente, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva mal controlada o no controlada. Enfermedades pulmonares como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y tuberculosis.

Enfermedades digestivas y renales como: Nefropatía terminal, hemodiálisis, hepatitis vírica B, C, D, E, hepatopatía alcohólica, ulcera péptica, enfermedad intestinal inflamatoria, colitis seudomembranosa.

Enfermedades hematológicas como: ETS, VIH, SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo o hipotiroidismo, embarazo, trastornos hemorrágicos, cáncer y leucemias, artrosis, artritis reumatoídea, lupus eritematoso sistémico.

Enfermedades Neurológicas como: Accidentes vasculares cerebrales, trastornos epilépticos, ansiedad, depresión y trastornos bipolares, presencia o antecedentes de adicción al alcohol o drogas, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastornos alimentarios, neuralgias, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson.

También es importante investigar sobre reacciones de hipersensibilidad o alergias a medicamentos, insumos o sustancias utilizadas durante el tratamiento endodóntico. Algunas enfermedades pueden imitar dolores dentales ya sea porque sus signos o síntomas están cercanos a los dientes o por la característica de dicha enfermedad. Finalmente es importante relacionar las enfermedades recientes o anteriores del paciente y su interacción con los anestésicos locales de uso en endodoncia.

 

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA (del diente en cuestión)

Para poder realizar una consulta ordenada y clara el Estudiante debe formular ciertas preguntas que lo orienten y lo lleven a un diagnóstico adecuado. Recuerde que siempre debe comparar con dientes que se consideran “Control” o “No sospechosos de posible endodoncia”.

El cuestionario que puede contribuir a esclarecer los antecedentes del diente en cuestión y su relación con la causa del dolor o situación que conducirá a un tratamiento endodóntico está orientado a determinar localización, comienzo, intensidad, provocación y duración del dolor. Finalmente el Estudiante deberá resolver tres interrogantes básicos, que sucede? porque sucede? y que se debe hacer para solucionar el motivo de la consulta del paciente. Preguntar es un arte.

 

1.            ¿Cuándo comenzó el dolor? Origen del Dolor con respecto al tiempo.

El Paciente recordará o nó el tiempo exacto en que inició su situación. Muchas veces asociará la causa o factor desencadenante. El Estudiante deberá abstenerse de iniciar un diagnóstico con tan pocas conjeturas aunque algunos signos o síntomas con respecto al tiempo de inicio puedan ser asociados a un diagnóstico particular. Un indicio podría ser un buen comienzo para construir un caso pero no puede ser la razón para emitir un diagnóstico definitivo.

 

Si el dolor comenzó:

·                    Hace 1 o 2 días. Es probable que sea un proceso Agudo.

·                    Hace 1 o 2 meses. Es probable que sea un estado Crónico que puede estar en proceso de agudización.

 

2.            ¿El dolor es continuo o intermitente? Duración del Dolor.

·                    Si el dolor es continuo y constante: Puede ser indicio de una Pulpitis Irreversible Sintomática, anteriormente llamada Pulpitis Irreversible Aguda.

 

3.            ¿El dolor es leve, moderado o severo? Calidad del Dolor.

 

Es importante definir en una escala medible la intensidad del dolor. Por ejemplo definir cero (0) la ausencia de dolor y diez (10) el dolor más insoportable podría ayudar al Paciente y Estudiante a estacionar un punto de partida o calificación que evalúe la situación actual y la situación posterior al tratamiento.

 

·                    Dependiendo del grado de dolor que manifieste el Paciente se puede determinar que tan aguda o crónica es la patología y si es de origen pulpar o periodontal.

 

·                    Recuerde que tanto patologías de origen pulpar como patologías de origen periodontal pueden presentar ausencia de dolor o por el contrario presentar dolores leves, moderados o severos; dependiendo del grado de afectación de cada uno de estos tejidos.

 

En todo caso es relevante tener en cuenta el umbral de dolor de cada paciente porque la expresión o calificación del dolor es subjetiva según cada persona.

 

4.            ¿Le duele al acostarse o al inclinarse? Dolor con los cambios posturales.

·                    Las patologías pulpares en proceso de necrosis comúnmente producen dolores que aumentan al acostarse. Igualmente las patologías agudas se exacerban en posición horizontal por el aumento de la irrigación sanguínea en la cabeza y cuello producto de la hiperemia.

 

5.            ¿El dolor es en forma de pinchazos o pulsátil? Cualidad del dolor.

·                    Este tipo de dolor es característico de una patología periapical en proceso de agudización; pero también puede estar relacionado con la hiperemia pulpar de procesos agudos.

 

6.            Señale con el dedo índice el diente que le duele. Localización del dolor.

·                    Si el Paciente señala con el dedo índice un diente, el Estudiante puede determinar con exactitud el diente afectado, pero si el Paciente no puede apuntar a un solo diente sino a diferentes zonas, entonces se encuentra frente a un dolor difuso que requiere de más pruebas para poder determinar el origen del dolor.

 

7.            ¿El dolor es producido por un estímulo o es espontáneo? Origen del dolor con respecto a la presencia de agentes estimulantes.

·                    Existen factores que inducen, intensifican o modifican las características del dolor que expresa el Paciente  (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, cambios de postura entre otros).

 

8.            ¿El calor, el frío, el dulce, el morder le causan dolor? Agentes estimulantes del Dolor.

Si la respuesta es positiva a:

 

·                    Calor: Se asocia con patología pulpar.

·                    Frío: Se asocia con patología pulpar.

·                    Dulce: Se asocia con Filtración por restauración desadaptada o exposición de dentina de cualquier origen.

·                    Morder: Se asocia con inflamación del ligamento periodontal.

v  Fractura, vertical o de una cúspide.

v  Lesión periapical.

 

9.            ¿El dolor causado por diferentes estímulos desaparece rápidamente o continúa? Permanencia del Dolor.

La permanencia o desaparición del dolor son características que evalúan la capacidad del tejido pulpar para reponerse ante el estímulo o por el contrario la incapacidad para reparar y acelerar un proceso inflamatorio o de deterioro del mismo. Por eso es indispensable ver y comparar el comportamiento de las pulpas del diente en cuestión y diente en comparación ante la aplicación y el retiro del estímulo.

 

·                    Si el dolor desaparece rápidamente después de retirado el estímulo térmico: Puede relacionarse con una patología pulpar reversible.

·                    Si el dolor perdura después de retirar el estímulo térmico o demora en desaparecer: la patología puede ser pulpar irreversible.

·                    Si el dolor es causado al morder o al realizar las pruebas de percusión y de palpación: la patología podría ser periapical.

 

10.         ¿Hay algo que le alivie el dolor?

Si el Paciente reporta que el dolor cede después de:

 

-       Tomar analgésico: La patología pulpar o periapical está establecida.

 

-       Si siente alivio con Frío: El Paciente está cursando una pulpitis irreversible asintomática, anteriormente llamada pulpitis irreversible aguda.

 

-       Si el dolor desaparece sin necesidad de aplicar ningún agente de los mencionados anteriormente la patología podría ser reversible.

 

Es importante diferenciar claramente qué estímulo produce el dolor, para una mejor comprensión consulte el siguiente cuadro.

 

(+): Respuesta positiva.

(-): Respuesta negativa.

 

DIAGNOSTICO

SENSIBILIDAD PULPAR

QUE ALIVIA EL DOLOR?

PULPAR

FRIO

CALOR

FRIO

CALOR

ANALGESICO

Pulpa Normal

+

+

-

-

-

Pulpitis Reversible  

+

+

-

-

-

Pulpitis Irreversible Sintomática

+

+

+

-

+

Pulpitis Irreversible Asintomática

+

+

-

-

+

Necrosis Pulpar  

-

-

-

-

-

 

Si se observa que el dolor se produce al morder, a la prueba de percusión y a la prueba de palpación muy probablemente la patología es de origen periapical.

 

EXAMEN CLINICO

Examen visual extraoral

Es lo primero que el Estudiante debe hacer ya que este le permite identificar asimetrías o presencia de lesiones en piel que lo lleven a determinar el origen del dolor.  El Estudiante debe observar, palpar, comparar, sospechar y deducir. Ej.  Lesiones que siguen el camino del nervio trigémino o la salida de un tracto fistuloso por piel. Una buena inspección visual puede encontrar asimetrías unilaterales que conllevan a determinar el lado comprometido y la presencia de una patología o por el contrario asimetrías bilaterales que son compatibles con normalidad o enfermedades sistémicas. En todo caso la inspección visual extraoral debe estar acompañada de la palpación de los tejidos buscando tumefacciones, depresiones, duras, fluctuantes o con cualquier característica que distinga entre normalidad y anormalidad.

La palpación extraoral de ganglios podría llevar a relación un proceso infeccioso con un origen pulpar, las tumefacciones faciales de origen odontogénico más comunes se relacionan con problemas endodónticos. Por ejemplo la pérdida del pliegue nasal en relación a infecciones endodónticas originadas en los caninos, o la perdida de la asimetría del labio superior con respecto a problemas endodónticos de los dientes centrales superiores. Así tal que las tumefacciones en mejillas pueden relacionarse con infecciones de en relación a los ápices de premolares y molares superiores o ápices de molares inferiores.

Finalmente los tractos fistulosos en la piel de la cara que están asociados con lesiones o infecciones de origen endodóntico tienen como antecedente la interconsulta entre médicos generales o dermatólogos, pero la inspección intraoral podría tener la respuesta a esta infección. De todas maneras el tratamiento endodóntico bien realizado solucionaría la fistula extraoral y podría dejar una pequeña cicatriz.

 

Examen visual intraoral

Teniendo en cuenta la normalidad y las anomalías, se debe iniciar inspeccionando tejidos blandos, luego tejidos duros óseos y los tejidos duros dentales, iniciando por el cuadrante 1 y consecutivamente hasta el cuadrante 4. El estudiante debe comparar características como cambios de color, apariencias, texturas etc. Se sugiere observar estos tejidos también con el campo seco.  Inspeccione cuidadosamente:

 

·                    Tumefacciones localizadas, difusas, enrojecidas, etc.

·                    Signos de caries en cualquier estadio.

·                    Cambios o tonalidades de color en cada estructura.

·                    Dientes con abrasión, atrición, erosiones cervicales, etc.

·                    Estado  y tipo de restauraciones; desadaptadas, desbordantes, etc.

·                    Tejidos blandos inflamados, deprimidos, solevantados, etc.

·                    Fistulas activas o inactivas y su ubicación.

 

Mediante la palpación de los tejidos el Estudiante puede ubicar zonas dolorosas que pueden indicarle el origen de dolor. También puede percibir depresiones, levantamientos, duros o indurados, fluctuantes, etc.

En ocasiones el paciente puede reportar dolor facial en una zona determinada, al afeitarse o maquillarse: esto algunas veces puede guiarlo con respecto al diente afectado.

La percusión vertical puede ser muy útil para llegar a un diagnóstico en una patología de origen periapical.

Es importante hacer la prueba primero en un diente sano para que el paciente pueda diferenciar la respuesta y proporcione una información correcta sobre la sensación.

 

·                    La prueba la debe realizar dando golpes suaves pero firmes con el mango de un espejo en las caras vestibular, oclusal y lingual. Entonces existe una percusión vertical y otra horizontal.

·                    El grado de respuesta dolorosa a la percusión es directamente proporcional a la inflamación del ligamento periodontal, tejidos periapicales o al asocio con algún tipo de fractura.

 

La movilidad de un diente indica el grado de integridad del sistema del ligamento periodontal, su nivel de inserción al hueso alveolar, la extensión de la inflamación del ligamento periodontal derivada de la degeneración o inflamación pulpar, el grado de reabsorción ósea o dental a cualquier nivel y la posible situación de fractura coronal o radicular.

Con el sondaje el Estudiante podrá relacionar la presencia de una patología periodontal y su conexión con patologías pulpares. También puede encontrar un absceso periodontal a través del surco o investigar sobre una fractura vertical.  No olvide sondear siempre el diente. Esta prueba periodontal también es una prueba endodóntica.

 

PRUEBAS DIGNOSTICAS

El objetivo final de las pruebas endodónticas es determinar el grado de viabilidad del tejido pulpar para continuar su función durante la vida, para superarse ante un agresor o la viabilidad para permanecer en el espacio pulpar con sus funciones biológicas. También las pruebas endodónticas contribuyen a determinar el compromiso de los tejidos periapicales y su grado de alteración; producto de la percolación de restos pulpares hacia el ligamento periodontal y hueso alveolar.

 

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR

El motivo de consulta más común entre los Pacientes es el dolor desencadenado con los cambios térmicos.  A menudo la respuesta del Paciente a los cambios térmicos  proporciona al profesional información valiosa del estado de la pulpa ya sea que esté normal o sana, inflamada, necrótica o esclerosada.  También pueden ayudar a localizar el diente causante cuando el Paciente tiene un dolor difuso.

El Estudiante debe suponer que las pruebas térmicas van a exacerbar el dolor y esto puede crear una situación compleja entre él y su Paciente.  Para evitar una situación difícil de manejar siga los pasos que se exponen a continuación:

 

·                    Explique al Paciente la necesidad de las pruebas térmicas y su importancia para encontrar el origen del dolor.

·                    Antes de hacer la prueba en el diente comprometido explique el procedimiento y realícelo en el lado contra lateral para que el paciente sepa que esperar y le de una información más certera sobre el resultado de la prueba.

·                    Seque los dientes que va a probar con una gasa o algodón, no use el aire de la jeringa triple porque puede estimular el dolor y el Paciente puede ponerse ansioso.

·                    Mantenga la zona seca con aislamiento relativo con ayuda de algodones y eyector.

 

PRUEBA TERMICA CON FRIO

Esta prueba busca determinar la capacidad de las fibras nerviosas para transmitir sensación de dolor al frio y su relación con la vitalidad del tejido pulpar. En ocasiones esta prueba produce vasoconstricción evidenciando alivio en aquellas pulpas muy vasodilatadas producto de la hiperemia pulpar que acompaña un proceso inflamatorio agudo. Por otra parte hay que tener en cuenta que las respuestas al frio difieren según cada Paciente y según cada tipo de diente incluso en el mismo Paciente, debido a la cantidad de esmalte y dentina que recubre la pulpa en cuestión.

Algunas veces el dolor no se produce por la sensación de frio sino por el simple apoyo de la torunda de algodón sobre el diente. Por esta razón es muy importante el tipo de pregunta que se realiza al Paciente. Recuerde que las respuestas pueden ser tardías y deben ser comparadas con el tamaño de la cavidad pulpar o el estado de la pulpa. La prueba no determina la irrigación pulpar y mucho menos la calidad del tejido pulpar. Las sustancias utilizadas para esta prueba son: Chorro de agua fría, barra de hielo. Cloruro de etilo o fluorometano  (endo-ice o endofrost).


Chorro de agua fría

No es el método más recomendado ya que es muy difícil dirigir el chorro hacia un solo diente y podría tener una respuesta falsa positiva proveniente de otro diente.


Barra de hielo

Este método tampoco es confiable porque la barra de hielo puede derretirse con la temperatura bucal y el agua fría puede involucrar otro diente, teniendo así otro falso positivo proveniente de otro diente.


Cloruro de Etilo o Fluorometano

Es la prueba más confiable. Solo aplique una pequeña cantidad del gas sobre una torunda o bolita de algodón hasta alcanzar el punto de nieve y ubíquela sobre la superficie vestibular, palatina o lingual de diente en cuestión por unos segundos y hasta que el paciente responda. Por ningún motivo debe aplicar frio sobre restauración o próximo al tejido blando.

Previo a la prueba solicite al paciente que levante la mano cuando sienta el frio y espere la reacción (sensación de destiemple, molestia, dolor de cualquier intensidad o ausencia de sensación) Nunca pregunte por dolor porque el umbral y la definición de dolor difiere en cada persona.

Si la respuesta fue positiva, independientemente de la intensidad, espere el tiempo en que tarda la recuperación y determine de esta manera la calidad del dolor.

No se puede realizar esta prueba en presencia de restauraciones periféricas tipo coronas metal o libres de metal.


PRUEBA TERMICA CON CALOR

Esta prueba también determina la capacidad de las fibras nerviosas para transmitir dolor al calor. En algunas ocasiones la aplicación de calor dilata gases producto de una necrosis pulpar y produce dolor por expansión de moléculas, en este caso la respuesta no corresponde a fibras nerviosas. En todo caso el desarrollo de la respuesta una vez retirado el estímulo determina el estado de las fibras nerviosas. La prueba puede realizarse de diferentes maneras, las de uso más frecuente son: Gutapercha caliente, chorro de agua caliente.


Barra de gutapercha caliente

Para proteger el diente del sobrecalentamiento, aplique una delgada capa de vaselina sobre la superficie vestibular del diente que va a probar.  Caliente al fuego de un mechero la barra de gutapercha hasta que se ponga vidriosa, solo tarda unos segundos.  Llévela a la superficie del diente y espere unos cinco segundos o hasta que el paciente responda.                                                           


Baño de agua caliente

El diente debe estar aislado completamente para hacer esta prueba.  Se baña el diente con agua caliente en una jeringa durante cinco segundos o hasta que el paciente sienta dolor. No se considera una prueba segura y confiable.


PRUEBA ELECTRICA

Esta prueba se puede realizar cuando las otras pruebas no sean concluyentes, si el Estudiante dispone de este dispositivo.  La prueba eléctrica no proporciona verazmente información sobre la integridad pulpar solo indica que hay fibras sensitivas en la pulpa.

El “Vitalómetro”  es un aparato que funciona con baterías, produce una corriente directa de alta frecuencia que puede ser variable.

 

·                    Explique al paciente cómo va ser la prueba y que puede tener sensación de cosquilleo o calor en el diente.

·                    Aisle los dientes que va a probar y séquelos con una gasa.  Mantenga el campo seco.

·                    Realice la prueba en un diente contra lateral.

·                    El electrodo debe aplicarse con un medio conductor  (anestésico tópico en gel, flúor o crema dental)  sobre la superficie media vestibular del diente.

·                    Aumente lentamente el flujo de corriente para que el paciente pueda advertir antes que la sensación de cosquilleo se convierta en dolor.

·                    No aplique el electrodo sobre restauraciones metálicas, o aditamentos ortodónticos metálicos; puede dar un falso positivo.

·                    Escriba los valores numéricos según las respuestas del diente en cuestión y dientes en comparación y realice un análisis de las respuestas.

·                    La prueba está contraindicada en pacientes con marcapasos, puede producir interferencias.

 

PRUEBAS PARA IDENTIFICAR FRACTURAS VERTICALES

El trauma dental es la causa más común de las fracturas verticales radiculares.  Los siguientes son procedimientos que ayudarán al profesional a diagnosticar esta patología.

Historia dental minuciosa

El estudiante puede hacer que el paciente recuerde que mordiendo algo duro tuvo un dolor muy fuerte y que desde ese momento el dolor al mastica no ha desparecido, o que siente dolor después de dejar de apretar los dientes o que el diente en cuestión ha sido tratado con varias endodoncia y que está restaurado con núcleo y corona que ha tenido que ser repetida porque sin razón se “despegó”.


Defecto periodontal persistente

Cuando un defecto periodontal está ubicado en una o dos superficies del diente y el sondaje periodontal le da un patrón como el siguiente: 3.5 – 7.0 -3.5 usted puede sospechar de una fractura vertical.


T
ransiluminación

Esta prueba puede ayudarlo a identificar la línea de fractura. Puede realizarla con el inserto de luz blanca de la lámpara de fotocurado o con la fibra óptica de la pieza de mano. 


Acuñamiento

Hacer morder al paciente un copito de algodón o un palo de paleta puede inducir el dolor por el desplazamiento de los fragmentos. Pídale al paciente que deslice lateralmente la mordida mientras presiona fuertemente el palo de paleta o el copito entre los dientes.


Tinción

La tinción del diente con azul de metileno puede resaltar la línea de fractura y así podrá identificarla claramente. Aplíquelo en el diente con una pequeña mota de algodón espere 30 segundos y lávelo; luego observe cuidadosamente.

 

EXAMEN PERIODONTAL

El examen del diente solo está completo cuando la integridad del surco gingival haya sido verificada mediante el sondaje.

Use para el sondaje una sonda calibrada de punta redonda, roma, como la sonda WHO.  Los hallazgos debe registrarlos en la historia clínica.

Encontrar un diente con una enfermedad periodontal puede indicarle que la pulpa puede estar afectada debido a un conducto radicular lateral o si encuentra una bolsa en ausencia de enfermedad periodontal, podría tratarse de una fractura vertical.

 

EXAMEN RADIOGRAFICO

El examen radiográfico es una ayuda diagnóstica, no debe basarse el diagnóstico solamente en la radiografía.

Es indispensable una alta calidad en la radiografía y para lograrlo se requiere de una buena técnica una placa radiográfica de calidad, una exposición adecuada y un procesamiento apropiado.

Es conveniente tomar radiografía en diferentes angulaciones para tener una imagen bidimensional más completa del diente.

La interpretación radiográfica debe realizarse de forma ordenada:

·         Observe sistemáticamente:

-       Corona

-       Raíz

-       Sistema de conductos

-       Zona periapical

-       Dientes adyacentes

 

Resuelva las siguientes preguntas:

¿Está la lámina dura intacta o hay pérdida de la misma?

¿Está la estructura ósea normal o hay evidencia de desmineralización?

¿Está el sistema del conducto radicular dentro de los parámetros normales o parece haber reabsorción o calcificación?

¿Qué detalles anatómicos son normales es esta área?

¿Esta radiografía resulta obvia o se requiere de otras radiografías?

Las imágenes  radiográficas son susceptibles de ser interpretadas de muchas diferentes maneras, por ejemplo:

 

Radiolucidez en el ápice

Con frecuencia una radiolucidez en el ápice de un premolar inferior puede confundirse con la salida del nervio montonero.  Por esta razón deben tenerse en cuenta todos los signos y síntomas para no errar en el diagnóstico.

  

2.         INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

 

INDICACIONES

Tratamiento de conductos

·         Una pulpa dañada irreversiblemente o necrótica con o sin hallazgos clínicos y radiográficos de periodontitis apical.

·         Desvitalización.  Indicación electiva o endodoncia preprotésica para proveer espacio para un poste o un núcleo previo a la construcción de una sobre dentadura.

·         Pulpa con salud dental dudosa previa a procedimientos restaurados con probabilidad de exposición pulpar y previa a una recesión radicular o hemisección.

 

Retratamiento de endodoncia

·         Dientes con obturación endodóntica inadecuada con hallazgos radiográficos de periodontitis apical persistente o desarrollo de una lesión apical y/o sintomatología asociada.

·         Dientes con obturación endodóntica inadecuada cuando la restauración coronal requiere reemplazo del tejido dental coronal para llevar a cabo blanqueamiento.

 

Cirugia Endodontica

·         Hallazgos radiográficos de periodontitis apical yIo síntomas asociados con un canal obstruido (la obstrucción no es removible, el desplazamiento no es posible o el riesgo de daño es demasiado alto)

·         Material obturador extruido con hallazgos clínicos o radiográficos de periodontitis apical yIo sintomatología a través de un periodo prolongado de tiempo.

·         Persistencia de patología posterior a un tratamiento de endodoncia cuando el retratamiento de endodoncia es inapropiado

·         Perforación de la raíz o del piso de la cámara pulpar donde es imposible tratarla desde la parte interior.

 


CONTRAINDICACIONES

Tratamiento de Conductos

·       Dientes que no pueden ser funcionales ni restaurados.

·       Dientes con insuficientes soportes periodontal.

·       Dientes con pobre pronóstico, pacientes no cooperadores o pacientes donde los procedimientos de tratamiento dental no puedan ser realizados.

·       Dientes de pacientes  con condiciones de higiene oral deficientes y que no pueden ser mejoradas en un razonable periodo.

 

Retratamiento de Endodoncia

·       Dientes que no pueden ser funcionales ni restaurados.

·       Dientes con insuficiente soportes periodontal.

·       Dientes con pobre pronóstico, pacientes no cooperadores o pacientes donde los procedimientos de tratamiento dental no puedan ser realizados.

·       Dientes de pacientes con condiciones de higiene oral deficientes y que no pueden ser mejoradas en un razonable periodo.

 

Cirugía Endodóntica

·       Factores anatómicos como un ápice radicular inaccesible.

·       Dientes con soporte periodontal inadecuado.

·       Paciente no cooperador.

·       Pacientes con compromiso sistémico no controlado.



3.         DIAGNÓSTICO PULPAR

3.1 PULPA CLÍNICAMENTE SANA.

PULPA NORMAL - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

CIEO10 (K04.9) Otras enfermedades y las no especificadas de la pulpa y tejido periapical.

Definición

La pulpa normal es un estado que significa la ausencia de reacciones pulpares o síntomas a cualquier tipo de estímulo. Por lo tanto se comporta como una pulpa no inflamada o necrosada ante las pruebas endodónticas. Comúnmente se relaciona a un diente clínicamente sano, sin embargo puede haber pulpa normal en un diente con caries incipientes relacionadas al esmalte o restauraciones superficiales adaptadas.


Signos y Síntomas

No se evidencian signos de daño pulpar. Los síntomas de una pulpa normal no evidencian inflamación, o dolor espontaneo; la pulpa dental normal debe comportarse como una pulpa asintomática. El tejido pulpar responde de manera normal a las pruebas de sensibilidad en el diente cuestionado y en el diente en comparación.


Examen clínico

Al examen clínico dental no se observa presencia de caries extensas, profundas o penetrantes, no se observan restauraciones o se pueden observar restauraciones adaptadas superficiales, no se observan cambios de color en la corona.


Hallazgos radiográficos

La radiografía periapical no evidencia cavidades, caries, restauraciones o preparaciones profundas, penetrantes o sobreproyectadas en cámara pulpar, no se observan signos de reabsorción interna y por razones fisiológicas se podría observar o no mineralización del tejido pulpar. Tampoco se observan cambios en los tejidos periapicales como lesiones o engrosamientos del espacio del ligamento periodontal de origen pulpar.

 


Tratamiento

No requiere tratamiento de endodoncia pero puede estar indicado el tratamiento endodóntico por razones restaurativas en prostodoncia.

  

3.2 PULPITIS REVERSIBLE.

PULPITIS REVERSIBLE - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

CIEO10 (K04.0) (K04.0029) Pulpitis.

Definición

Sensibilidad pulpar con molestia o dolor transitorio de leve a moderado; provocado por estímulos como frío, calor, dulce. Condición de inflamación leve o moderada de la pulpa causada por estímulos nocivos, en donde la pulpa es capaz de retornar a su estado no inflamatorio o normal después de remover el estímulo.


Etiología

·       Procedimientos dentales recientes como obturaciones o preparaciones protésicas.

·       Restauraciones fracturadas o desadaptadas.

·       Pérdida de tejido dentario con exposición de dentina de cualquier origen.

·       Pérdida de inserción periodontal con exposición de dentina radicular.

·       Caries dental superficial o profunda sin exposición pulpar.


Signos y Síntomas

·       No existen antecedentes de dolor espontáneo.

·       Pérdida de tejido dentario por desgaste de cualquier origen con exposición de dentina.

·       Dentina reblandecida por caries superficial o profunda.

·       Dolor al frío.

·       Dolor al dulce.

·       Dolor a corrientes de aire.

·       No existe evidencia de dolor a las pruebas periodontales.


Características Cl
ínicas

·       Pruebas de sensibilidad pulpar positiva o sensitiva en grado leve o moderado.

·       Una vez se retira la causa el dolor cesa.

·       Dientes con obturaciones fracturadas o desadaptadas, restauración reciente con sensibilidad post operatoria, caries primaria o secundaria, abrasión, trauma, retracciones gingivales.

 


Examen Radiográfico

En la radiografía periapical se observan imágenes compatibles con caries o restauraciones superficiales o profundas sin proximidad o compromiso pulpar evidente, tampoco se observan cambios en los tejidos periapicales.

 

·       El pronóstico siempre es favorable para la pulpa y el diente, razón por la cual no se indica el tratamiento endodóntico.


Tratamiento

·       Identificar el agente agresor de la pulpa y plantear un plan de tratamiento conservador y mínimamente invasivo.

·       Retirar la causa y/o realizar la restauración.

·       Colocar una restauración según el caso con protección pulpar indirecta.

·       Mantener en observación la evolución y evaluar posterior a un par de semanas.

·       En casos de hipersensibilidad dentinaria se puede aplicar un gel de fluoruro y prescribir una crema dental desensibilizante.

·       Advertir la posible necesidad de tratamiento endodóntico en caso de aumento de dolor, dolor persistente o dolor espontáneo.


Recomendaciones terapéuticas

  • Analgésicos para resolver el dolor leve a moderado como ibuprofeno de 400 mg. o 600 mg. Acetaminofén 500mg.

 

3.3 PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA.

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

CIEO10 (K04.0) Pulpitis (K04.01) Pulpitis Aguda.

Definición

·       Condición inflamatoria persistente de la pulpa sintomática, causada por estímulos nocivos, donde la inflamación incluye daño tisular irreversible con incapacidad de cicatrizar.

·       Se denomina aguda por la duración del dolor y las características de los síntomas y respuestas dolorosas intensificadas, producto del aumento de presión intrapulpar, lo cual hace que las pulpitis cerradas sean más dolorosas que las abiertas.

·       Se denomina sintomática porque el paciente refiere el síntoma sin necesidad de aplicar el estímulo y además el dolor es intenso y de corta duración o episódico.


Etiología

·       Caries profunda, penetrante o sobreproyectada en cámara pulpar.

·       Patología periodontal.

·       Abrasiones.

·       Trauma dento alveolar.

·       Tumores.

·       Iatrogénicas:

 

1.    Preparaciones cavitarias sin refrigeración o poca refrigeración.

2.    Recubrimiento pulpar directo o indirecto fracasado.

3.    Materiales de impresión.

4.    Medicamentos o sustancias irritantes.

5.    Obturaciones provisionales desadaptadas.

6.    Obturaciones definitivas profundas, adaptadas o desadaptadas.


Signos y Síntomas

·       Presenta dolor agudo, prolongado, persistente, espontáneo pulsátil, localizado  o difuso intermitente o continuo.

·       Aumenta con el cambio de posición y el paciente reporta haber pasado la noche casi sentado.

·       Dolor que aumenta con el ejercicio o el calor y disminuye con el frío de forma transitoria.

·       Poco o nulo efecto analgésico de los AINES.

·       Puede presentar dolor a las pruebas periodontales.


Características Clínicas

·       Podría haber respuesta positiva a la percusión vertical por aumento de la presión intrapulpar en el ápice.

·       El dolor puede aumentar con cambios posturales especialmente en la noche.

·       Dolor constante y/o persistente que requiere manejo analgésico con AINES.

·       El dolor persiste una vez retirado el estímulo con tendencia a estacionarse o aumentar e irradiarse.

·       Caries activa secundaria profunda o penetrante, obturaciones desadaptadas extensas o profundas recientes o antiguas, dolor posterior al tallado en prostodoncia con poca refrigeración o preparación de manera agresiva.

·       Movimientos ortodóncicos agresivos o descontrolados.

·       Trauma dento alveolar.

·       Evolución de una pulpitis reversible no tratada o mal tratada.

 


Exámenes Diagnósticos

·       Radiografía periapical sin engrosamiento o leve engrosamiento del espacio periodontal apical. Evidencia de cavidades o imágenes próximas o sobre proyectadas en la cámara pulpar.

·       La técnica de anestesia selectiva puede ayudar a localizar el diente causal en caso de no ser fácilmente identificado.


Tratamiento

Diente con Formación radicular completa.


Tratamiento endodóntico convencional

·         Radiografía preoperatoria o de diagnóstico.

·         Anestesia regional o infiltrativa, en molares inferiores con  refuerzo con intraligamentario.

·         Cavidad de acceso a cámara pulpar teniendo en cuenta la morfología de cada diente.

·         Aislamiento absoluto del campo operatorio.

·         Pulpectomía de todos los conductos.

·         Determinación de la longitud de trabajo:

Sobre la radiografía diagnóstica medimos con una lima la longitud total del diente (longitud aparente del diente) a esta longitud le restamos 2mm de seguridad  debido a la posible distorsión de la imagen radiográfica y llevamos al conducto una lima con esta longitud que nos quede ajustada en el conducto. 

 

Ejemplo: longitud total de un diente 20mm, le restamos 2mm, entonces sería 20mm – 2mm = 18mm.  Si el conducto es un central superior, podríamos una lima 0,35 o 0,40 a 18mm y tomamos la radiografía de conductometría para posteriormente ajustar nuestra longitud de trabajo definitiva según el diagnóstico y tomamos otra radiografía confirmatoria de esta longitud de trabajo definitiva.

 

·         Preparación biomecánica con técnicas corono apicales.

·         Obturación del conducto inmediatamente si es posible. En caso contrario obturar temporalmente con hidróxido de calcio los conductos y sellar temporalmente con ZOE.

 

Diente con formación radicular incompleta.

Debemos realizar pulpotomía para iniciar la apexicogenesis.

·         Radiografía preoperatoria o de diagnóstico.

·         Anestesia, preferiblemente sin vasoconstrictor.

·         Cavidad de acceso a cámara pulpar teniendo en cuenta la morfología de cada diente.

·         Aislamiento absoluto de campo operatorio.

·         Irrigación profusa de la cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de sodio al 1%.

·         Irrigación con solución sobre saturada de hidróxido de calcio.

·         Colocación  de hidróxido de calcio en polvo + agua destilada dentro de la cámara pulpar.

·         Confirmar la completa obturación la cámara pulpar radiográficamente. Realizar recambio en una semana.

·         Frecuencia de recambio de hidróxido de calcio. La literatura sugiere recambio del medicamento cada 15—21 días. El medicamento se reemplaza hasta la formación apical completa para iniciar posteriormente el tratamiento endodóntico.

·         Obturación de la cavidad de acceso se realiza con material restaurativo semipermanente.

·         Controles clínicos y radiográficos (el cierre apical puede tardar de 6 meses a dos años).

·         Posteriormente se debe confirmar el selle apical por sondeo táctil con lima 0,30 o la que se ajuste en el tercio apical para continuar con tratamiento endodóntico.

·         Cuando se confirma el cierre apical se debe realizar la obturación definitiva del conducto.

 

Recomendaciones Terapéuticas

·         Farmacoterapia analgésica si es necesario.

·         Para el manejo del dolor podemos utilizar cualquiera de los siguientes esquemas terapéuticos:

1.    Esquema profiláctico o administración preoperatorio del analgésico.

2.    Administración del analgésico antes de que desaparezca el efecto de anestésico local.

3.    Administración tradicional: Administración del analgésico una vez que aparezca el dolor.

4.    Es importante recordar que en odontología utilizamos los analgésicos en promedio de 3 a 5 días como máximo.

5.    Antibióticos: No están indicados.




3.4 PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

Variaciones Clínicas: Hiperplasia pulpar – Reabsorción radicular interna – Calcificación pulpar.

CIEO10 (K04.0) Pulpitis (K04.03) Pulpitis Crónica.

Definición

·       En una pulpitis irreversible asintomática la respuesta dolorosa proviene de un agresor pulpar de mediana o baja intensidad pero constante en el tiempo y que requiere la aplicación de un estímulo para producir dolor. Por tal razón puede evolucionar a una necrosis pulpar sin presentar advertencias para el Paciente. En todo caso el diagnóstico indica que la pulpa no tiene la capacidad de cicatrizar.


En el caso de una hiperplasia pulpar como una variación de pulpitis irreversible asintomática, la inflamación pulpar ocurre por una extensa exposición cariosa de una pulpa joven y de un diente permanente joven, caracterizado por el desarrollo de un tejido de granulación, cubierto con epitelio escamoso estratificado como resultado de un largo tiempo; con bajo grado de inflamación y la capacidad de crear una respuesta celular hiperplásica. La ausencia del dolor se debe a la inmadurez de las fibras nerviosas subyacentes al tejido pulpar protruido que se observa en la superficie oclusal del diente. Las células de la mucosa que flotan libremente en la saliva crecen encima de la superficie altamente vascularizada del tejido conectivo joven de la pulpa expuesta.

 

·       Para el caso de una reabsorción interna como un tipo de pulpitis irreversible asintomática, las células formadoras de dentina (odontoblastos) en la pulpa inflamada reaccionan ante el agresor convirtiéndose en células destructoras de dentina (odontoclastos), por lo tanto la evidencia radiográfica demuestra focos de destrucción de tejido duro y deformación del espacio pulpar.

 

·       La calcificación pulpar como un tipo de pulpitis irreversible asintomática es una situación especial del tejido pulpar donde un estímulo nocivo agudo o crónico provoca el endurecimiento del tejido pulpar cuya consecuencia puede ser la obliteración parcial o total del especio pulpar en cámara y conductos.


Etiología

·       Reacción pulpar en dientes permanentes jóvenes asociados a caries extensas. (hiperplasia pulpar)

·       Obturaciones fracturadas o desadaptadas.

·       Recubrimientos pulpares indirectos o directos fallidos.

·       Pérdida de tejido dentario con exposición de dentina.

·       Caries dental extensa, profunda o penetrante de fondo sucio o contaminado.

·       Antecedentes de trauma o fractura coronal sin tratamiento.

·       Antecedentes de múltiples o permanentes agresores pulpares.

·       Trauma dental reciente o permanente. (reabsorción interna)

·       Envejecimiento dental y pulpar. (calcificación pulpar)

 

Signos y Síntomas

·       Asintomático, dolor provocado que desaparece lentamente al ser retirado el estímulo.

·       Presencia del Pólipo pulpar en la pulpitis hiperplásica algunas veces asintomático a la exploración o dolor únicamente a la masticación y a la exploración con instrumentos agudos. Otras veces sangra fácilmente al traumatismo, incluido el cepillado.

·       Cambio de coloración de la corona a color rosado cuando la reabsorción interna involucra cámara pulpar y tercio cervical radicular.

·       Cambio de coloración de la corona a color amarillento oscuro cuando la calcificación pulpar involucra la corona. Esta situación se acompaña con respuestas negativas o positivas tardías a las pruebas de sensibilidad por temperaturas.

·       Pruebas de vitalidad positiva o positiva tardía en algunos casos.

·       Para casos de reabsorción interna podría presentar dolor de origen periodontal si la reabsorción interna alcanza el periodonto.



Características Clínicas

·       Amplia destrucción coronaría, principalmente en los molares con protrusión del tejido pulpar en la hiperplasia pulpar con apariencia de coliflor (pólipo pulpar).

·       Se presenta en niños y pacientes jóvenes. (hiperplasia pulpar)

·       Puede haber cambio de coloración del diente. (reabsorción interna) (calcificación pulpar).

·       Restauraciones recientes profundas o penetrantes.

·       Restauraciones fracturadas o desadaptadas.

·       Caries profundas, penetrantes o sobre proyectadas en cámara pulpar.

 



Exámenes Complementarios

·       Radiografías periapicales con evidencia de restauraciones, cavidades  o preparaciones próximas, penetrantes o sobre proyectadas en cámara pulpar.

·       Radiografías periapicales con evidencia de perdida de tejido dentinario en cámara y conductos. (reabsorción interna)

·       La radiografía periapical evidencia la obliteración o cierre parcial o total del espacio pupar en cámara y conducto. (calcificación pulpar)

·       No existe evidencia de lesiones o engrosamiento del espacio del ligamento periodontal apical.

·       En algunos casos se puede observar un incremento en el patrón de trabeculado óseo periapical compatible con osteítis condensante asociado a pulpitis irreversible asintomática.


Plan de Tratamiento

  • Tratamiento endodóntico convencional en caso de ápices cerrados o maduros.
  • Si la raíz no ha terminado su formación o también conocido como ápice inmaduro (por ser un diente joven) su tratamiento será la pulpotomía, apexicogénesis y posterior a los controles el tratamiento endodóntico convencional.

Recomendaciones Terapéuticas
  • Farmacoterapia: analgésico - antiinflamatorio.
  • No está indicado el uso de antibióticos.


Variaciones Clínicas.

HIPERPLASIA PULPAR

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

CIEO10 (K04.0) Pulpitis (K04.05) Pulpitis hiperplasica

Esta es una patología de naturaleza proliferativa en relación a un estímulo de intensidad baja y larga duración.

El pólipo pulpar de apariencia fibrosa y rojiza será entonces el signo característico de este tipo de pulpitis irreversible asintomática.

Con frecuencia se relaciona a pacientes de edades adolescentes asociado a mala higiene oral y caries extensas que permiten la aparición del tejido pulpar hiperplasico sobre la cara oclusal.

Sin embargo es importante comprobar con una imagen radiográfica y la inspección visual la relación de un proceso carioso con la exposición del tejido pulpar hiperplásico porque una situación similar podría presentarse, tal como la hiperplasia gingival producto de la invasión de tejido blando proveniente de la mucosa debido a la presencia de una cavidad en espacio interdental o cara libre del diente.

La hiperplasia pulpar tiene predilección en personas jóvenes con dientes jóvenes, deficiente higiene oral, dieta altamente cariogénica, dientes posteriores, además de la presencia del pólipo pulpar asintomático a la masticación pero sintomáticos a la exploración mediante punción profunda con sangrado profuso.

En la mayoría de los casos se observa formación incompleta inmadura del ápice pero sin cambio en los tejidos de soporte.

 



 

 


REABSORCION INTERNA

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

CIEO10 (K0.40) Pulpitis (K04.03) Pulpitis crónica (K04.08) Otras pulpitis específicas

Inicialmente cursa de manera asintomática, otras veces es detectada de manera anecdótica en un examen radiográfico de rutina, si no es tratada a tiempo puede avanzar hasta producir una perforación y comunicación con ligamento periodontal y causar dolor.

La pérdida de tejido dentinario mineralizado corresponde a la actividad clástica de los odontoblastos comprometidos por el tejido pulpar inflamado.

En estados avanzados se puede observar una mancha rosada en la corona del diente debido a la perdida de dentina bajo el esmalte y la consecuente traslucidez de la pulpa ahora bajo el esmalte.

Las pruebas de sensibilidad pulpar pueden ser positivas inicialmente, pero al avanzar a una necrosis estas pruebas serán negativas. En caso de necrosis podría presentar síntomas compatibles con enfermedad periapical.

La etiología de la reabsorción interna puede ser bacteriana, traumática o iatrogénica causada principalmente por la falta de refrigeración adecuada en el uso de la pieza de mano de alta velocidad al llevar a cabo procedimientos operatorios o restaurativos.

En la radiografía periapical se observa pérdida de la anatomía original del conducto apreciándose una imagen en forma ovalada o redondeada de márgenes lisos definidos con distribución simétrica y a veces excéntrica este hallazgo es característico de esta patología. Es decir la imagen correspondiente a la reabsorción interna continúa los márgenes del conducto. En caso contrario, cuando la imagen correspondiente a la reabsorción se interpone sobre los márgenes del conducto, corresponde a una sobre posición de la imagen compatible con una reabsorción radicular externa y no es un responde a un diagnóstico de tipo endodóntico.

Debido a que el defecto producto de la reabsorción es resultado de una pulpitis irreversible cuyo suplemento sanguíneo viene a través del foramen apical, el tratamiento endodóntico interrumpe el suplemento sanguíneo y por lo tanto se detiene el proceso de reabsorción interna. El tejido reabsorbido restante se puede eliminar por medio de irrigación profusa con hipoclorito de sodio al 5.25%. EDTA al 17% o dependiendo el caso se puede realizar terapia de hidróxido de calcio. Posteriormente se realiza el tratamiento convencional de conductos.

 

 

CALCIFICACION PULPAR

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA - AAE Asociación Americana de Endodoncia.

CIEO10 (K04.3) Calcificación, Formación anormal de tejido en la pulpa, (K04.2) Calcificación pulpar

La calcificación pulpar es un cambio degenerativo a razón de la calcificación, atrofia o fibrosis que se produce porque las fibras colágenas que conforman la pulpa dental, se entrelazan formando nudos o remolinos en la cámara y bastones en los conductos. Estas aglomeraciones de fibras son tan duras que se consideran verdaderas piedras o cálculos;  conocidas como pulpolitos (piedras pulpares) que en algunos casos permanece adheridos a las paredes de la cámara y conductos, tan difíciles de retirar al punto que podría complicar el acceso al espacio pulpar. En otras ocasiones permanecen flotando facilitando así su eliminación.

En la mayoría de los casos esta situación se origina como respuesta ante el envejecimiento de la pulpa por la edad, por el trauma dentoalveolar o trauma que se produce por el uso de los dientes durante la vida, que es una injuria de baja intensidad; razón por la cual se considera un tipo de degeneración. Por este motivo en la literatura se conoce también como degeneración pulpar calcificante progresiva o distrofia pulpar calcificante.

Estas degeneraciones del tejido pulpar se forman por aposición anormal de sales de calcio en el tejido pulpar lo que sugiere utilizar el término MINERALIZACION PULPAR. El aspecto clínico de la corona varía desde tonos amarillentos hasta grisáceos dependiendo del tiempo de evolución, también en asocio a patologías pulpares o periapicales.

En la imagen radiográfica se evidencia perdida de la continuidad parcial o total del espacio pulpar, o la presencia de los pulpolitos flotantes o adheridos a las paredes de la cámara. No se debe confundir esta situación con la sobreposición de estructuras, razón por la cual se sugiere tomar radiografías con diferentes angulaciones.

Existe un riesgo inevitable de fabricar desviaciones o falsas vías durante el acceso o localización de la entrada de conductos, así como perforaciones que puedan modificar el plan de tratamiento por desconocimiento de la anatomía y de este tipo de situaciones.

No se debe confundir la calcificación pulpar con la obliteración de la cámara producto de la aposición de dentina terciaria formada por la persistencia de un agente agresor de la pulpa de forma aguda o crónica que estimula a los odontoblastos para secretar matriz de dentina.

 

  




 

3.5 NECROSIS PULPAR

NECROSIS PULPAR - AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIEO10 (K04.1) Necrosis de la pulpa

Definición

Es la muerte de la pulpa parcial o totalmente. Es el resultado de un proceso inflamatorio irreversible o un bloqueo o infarto isquémico sanguíneo del órgano pulpar, que se debe a la progresiva acción degradativa de las enzimas sobre las células lesionadas de forma letal.

 

Etiología

·       Exposición pulpar por caries penetrante.

·       Patología periodontal.

·       Trauma dentoalveolar que compromete el paquete vasculonervioso o expone el tejido pulpar y lo contamina.

·       Restauraciones antiguas extensas, desadaptadas o microfiltradas.

·       Iatrogénicas.

1. Preparaciones cavitarias sin buena refrigeración o nula refrigeración.

2. Obturaciones provisionales desadaptadas o mal adaptadas.

3. Aclaramiento dental con exposición de dentina.

 

Signos y síntomas

·       Ausencia de dolor a los cambios de temperatura o pruebas de sensibilidad. Sin embargo podría presentarse respuesta positiva tardía a la prueba de calor.

·       Presentar cambio de color hacia tonos grisáceos.

·       En algunos casos dolor a la percusión vertical debido a la presión apical de gases o paso de tejido necrótico al ligamento periodontal apical y su consecuente irritación.

 

Características Clínicas

·       Pruebas de sensibilidad negativas. aunque pueden presentarse respuestas falsas positivas por dientes multiradiculares donde no hay necrosis simultánea en todos los conductos. También respuestas positivas tardías debido a la presencia de fibras nerviosas tipo C remanentes en la porción apical de conducto necrótico y/o  estimulación de fibras del periodonto durante la prueba eléctrica.

·       El cambio de color que puede ser desde matices pardo verdoso hasta tonos grisáceos causado por la hemolisis de glóbulos rojos durante el proceso de descomposición. Sin embargo en algunos casos no hay cambio de coloración.

·       Pérdida de la translucidez y la opacidad en toda la corona durante la prueba de traslucidez.

·       Puede presentar movilidad y dolor a la percusión, cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal apical.

·       Puede encontrarse el espacio pulpar expuesto a la cavidad oral.

 

 

 

Exámenes diagnósticos

·       Radiografías periapicales con evidencia de caries, cavidades, preparaciones o restauraciones próximas, penetrantes o sobre proyectadas en cámara pulpar.

·       Ausencia o presencia de engrosamiento leve del espacio del ligamento periodontal apical o para radicular.

 

Plan de Tratamiento

  • Eliminación o evacuación de restos necróticos (necropulpectomía).
  • En algunos casos terapia con pasta de hidróxido de calcio entre sesiones.
  • Tratamiento convencional de conductos con evidencia de ápice maduro o cerrado.

 

Tratamiento

Diente con Formación radicular completa

1.            Anestesia.

2.            Cavidad de acceso a cámara pulpar según la morfología de cada diente.

3.            Aislamiento.

4.            Inactivación de la cámara pulpar con hipoclorito de sodio al 5.25% y dilatación de la entrada de canales.

5.            Preparación biomecánica: con técnicas de preparación corono - apical tipo Crown

Down o Crown Down modificada. En caso de planificar el tratamiento en dos o más sesiones, la conformación de todos los conductos debe hacerse en la primera sesión con irrigación abundante.

6.            Obturación temporal del conducto: con pasta de hidróxido de calcio (CaOH2) químicamente puro utilizando agua destilada o suero fisiológico como vehículo.

7.            Selle temporal con material adecuado.

8.            No se sugiere dejar la cámara y los conductos abiertos o expuestos a la cavidad oral como medida terapéutica por el riesgo de contaminación. Sin embargo ante la persistencia de sangrado o drenaje purulento está permitido dejar abierto medio día o hasta que se detenga el fluido, SIEMPRE bajo supervisión del profesional tratante. Se advierte que esta práctica es un RIESGO que tanto paciente como profesional deben conversar antes de tomar la decisión.

9.            Obturación de los canales con conos de gutapercha.

10.         Restauración definitiva de la corona

 

Recomendaciones terapéuticas

Los analgésicos - Antiinflamatorios no están indicados. Podría utilizarse AINES como medida de apoyo para dolor leve por 3 a 5 días. Los antibióticos no están indicados.

 Solo en Pacientes comprometidos sistemáticamente, se evalúa la necesidad de profilaxis antibiótica.

 

Tratamiento

Diente con Formación radicular incompleta

En una necrosis pulpar con ápice inmaduro o abierto el procedimiento para estimular el cierre apical se denomina Apexificación.                          

  • Anestesia.
  • Cavidad de acceso a cámara pulpar según la morfología de cada diente.
  • Aislamiento absoluto de campo operatorio.
  • Inactivación con irrigación profusa de cámara pulpar y entrada conducto radicular con hipoclorito de Sodio al 5.25%.
  • Irrigación del interior del conductor radicular con hipoclorito de sodio al 1%, solución sobresaturada de hidróxido de calcio o clorhexidina al 2% según necesidad. Es importante tener en cuenta que el protocolo de irrigación debe incluir inactivación de los irrigantes con suero fisiológico.
  • La longitud de trabajo  y el diámetro apical depende de cada necesidad terapéutica.
  • Colocación de pasta de hidróxido de calcio dentro del conducto radicular.
  • Confirmar la completa obturación del conducto radiográficamente si es posible. Realizar recambio de 15 a 21 días hasta lograr evidencia de cierre apical o retención de cono principal.
  • Obturación de la cavidad de acceso con material restaurativo temporal
  • Controles clínicos y radiográficos (en la mayoría de los casos el cierre apical puede darse de 6 meses a dos años).
  • Una vez confirmado el cierre apical se realiza el tratamiento endodóntico de manera convencional.

En dientes con dos o más raíces puede presentarse canales necróticos y vitales indistintamente, razón por la cual se modifican y adaptan planes de tratamiento.

Además que podemos tener patología periapical teniendo aún restos vitales en los conductos radiculares que puede ocasionar dolor al penetrar instrumentos ocasionando confusión en el diagnóstico.

 

3.6  DIENTE PREVIAMENTE TRATADO AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE 10 Relativo al estado periapical

Definición

Condición que se refiere a un diente tratado endodónticamente al momento de hacer el diagnóstico. Las condiciones previas y actuales del diente, su restauración definitiva o provisional y  el estado del tratamiento endodóntico así como los tejidos periapicales complementan este diagnóstico y su plan de tratamiento inmediato.


Signos y síntomas

  • No debe presentar respuestas positivas a los test de sensibilidad pulpar.
  • No debe presentar respuestas positivas a las pruebas periodontales.
  • El diente debe estar restaurado de manera definitiva sin signos de fractura, filtración o desadaptación.

 

 

Hallazgos radiográficos

En la radiografía periapical se evidencia la imagen radiopaca compatible con un relleno u obturación endodóntica del canal. Los tejidos periapicales no deben presentar cambios. La imagen periapical muestra la calidad de un relleno endodontico y el estado actual de los tejidos periapicales. De ello deriva este diagnóstico completo y el plan de tratamiento.

 

Tratamiento

Una vez emitido el diagnóstico de Diente Previamente Tratado, se debe comentar o complementar si se encuentra aceptable y asintomático, lo que no indicaría ningún tipo de tratamiento endodóntico adicional y por lo tanto se consideran solamente controles clínicos y radiográficos.

Los dientes tratados endondónticamente pueden requerir retratamiento endodóntico debido a múltiples razones como:

  • Persistencia de sintomas a los cambios de temperatura. (presencia de tejido pulpar) 
  • Persistencia de síntomas a las pruebas periodontales.
  • Evidencia de contaminación del relleno u obturación endodóntica.
  • Presencia o persistencia de procesos infecciosos.
  • Presencia o persistencia de lesiones periapicales activas.
  • Deficiencia en el relleno endodóntico. (subobturación, sobrextensión, sobreobturación)
  • Perforaciones, falsas vías o instrumentos separados que requieran retratamiento.
  • Necesidad de retratamiento por razones protésica.

 

 3.7  TERAPIA PREVIAMENTE INICIADA AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE 10 Relativo al estado periapical

Definición

Corresponde a una categoría clínica que indica que el diente inició la terapia endodóntica pero que no fue concluida. En la mayoría de los casos corresponde a dientes con antecedentes de urgencia en donde se realizó la extirpación parcial o total del tejido pulpar, es decir, pulpotomía si se realizó la extirpación de la pulpa en la cámara o pulpectomía si se realizó la extirpación de la pulpa en cámara y conducto. Dependiendo del procedimiento endodóntico previo puede o no responder a las pruebas endodónticas y periodontales.

 

Signos y síntomas

  • No debería presentar respuestas positivas a los test de sensibilidad pulpar si el procedimiento previo fue una pulpectomía.
  • No debería presentar respuestas positivas a las pruebas periodontales si el procedimiento previo fue una pulpectomía o pulpotomía.
  • El diente debe estar restaurado de manera temporal sin signos de fractura, filtración o desadaptación por riesgo de contaminación.
  • El estado de los tejidos periapicales es variable en consideración a los antecedentes de procedimiento previamente iniciado.

 

Hallazgos radiográficos

En la radiografía periapical se evidencia la imagen radiolúcida compatible con una cámara y conductos pulpares vacíos y sin ningún contenido. En algunos casos se observa la cámara y conductos ocupados por una imagen levemente radiopaca compatible con pastas medicamentosas densas. Los tejidos periapicales no deberían presentar cambios dependiendo del antecedente.

 

 

Tratamiento

Una vez emitido el diagnóstico de Terapia Previamente Iniciada, se debe solicitar una radiografía periapical para observar si existe algún contenido en el espacio pulpar como por ejemplo un material de relleno temporal, perforaciones, falsas vías, restos de instrumentos, anormalidades en los tejidos periapicales, etc.

Si se realizó una pulpotomía se continuará con la extirpación pulpar y su posterior tratamiento endodóntico convencional. Si se realizó una pulpectomía se continúa con el tratamiento endodóntico convencional.

Los dientes con terapia endodóntica previamente iniciada deben continuar su tratamiento hasta finalizar el la endodoncia. Antes de continuar y una vez emitido el diagnóstico se pueden hacer adiciones como: 

  • Ausencia de síntomas con cavidad cerrada.
  • Persistencia de síntomas a los cambios de temperatura. (pulpotomía)
  • Persistencia o presencia de síntomas a las pruebas periodontales. (tejido necrótico o contaminación)
  • Evidencia de contaminación en la cavidad de acceso previa.
  • Presencia o persistencia de procesos infecciosos.
  • Presencia o persistencia de lesiones periapicales activas.
  • Falsas vías, perforaciones o fractura de instrumentos dentro del espacio pulpar.

 

4.         DIAGNOSTICO PERIAPICAL

  

Está bien aceptado por los profesionales que es imposible diagnosticar clínicamente el estado histológico de la pulpa y de los tejidos periapicales debido a que los síntomas pueden variar considerablemente.  Varios estudios han intentado correlacionar los signos y síntomas con el estado histológico pero estos estudios solo han terminado en confusión y en desacuerdo acerca de la terminología usada.  Además investigaciones recientes ha demostrado que las lesiones periapicales pueden deberse a otras condiciones como infecciones extra-radiculares, reacciones a cuerpo extraño, o tejido de cicatrización.  Por lo tanto es tiempo de revisar las clasificaciones usadas para las enfermedades periapicales para incluir estas y otras condiciones periapicales relacionadas.

 

4.1 TEJIDOS APICALES NORMALES AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE10 (K0.49) Otras enfermedades y las no específicas de la pulpa y el tejido periapical.

Definición

El tejido periapical se encuentra asintomático a las pruebas periodontales de percusión y palpación. Radiográficamente la lámina dura que rodea la raíz se observa intacta y el espacio del ligamento periodontal se encuentra uniforme.


Signos y Síntomas

Respuesta negativa y asintomática a pruebas periodontales de percusión, palpación, presión, masticación, acuñamiento, movilidad y sondaje. Sin signos de sangrado o dolor persistente.

 

Examen Clínico

Apariencia de tejidos blandos compatibles con tejidos sanos respecto a color, consistencia  apariencia. El diente en cuestión puede o no tener restauraciones.

 


Hallazgos Radiográficos

Tejidos periodontales blandos y duros con apariencia normal. Si el diente en cuestión presenta tratamiento de conductos se debe observar adecuadamente realizado en cuanto a longitud y calidad de la preparación y obturación, no hay evidencia de lesión periapical, espacio del ligamento periodontal normal.


Tratamiento

No requiere tratamiento periodontal, se sugiere entonces control y seguimiento odontológico anual.

 

4.2 PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA

PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICA - AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE10 (K04.4) Periodontitis apical aguda, asociada al tejido pulpar.

Definición

Inflamación aguda del periodonto apical, pero aún no hay formación de pus. Si no se trata correctamente puede evolucionar a un absceso. Dolor severo producido por la masticación, percusión o palpación, de fácil localización o algunas veces irradiado. En la mayoría de los casos la causa es la evolución de una necrosis pulpar hacia el periodonto apical. Puede o no evidenciar cambios radiográficos en el espacio del ligamento periodontal apical dependiendo del estado o evolución de la patología.

 

Etiología

  • Asociada a la proyección del contenido del espacio pulpar en los tejidos periapicales durante la instrumentación.
  • Asociada a sobreobturación con gutapercha y/o cemento sellador endodóntico en los tejidos periapicales.
  • Asociada a trauma oclusal por obturaciones temporales o definitivas sin control de oclusión y eliminación de puntos de contactos prematuros.
  • Podría tener relación con una reacción alérgica, o irritación de algún medicamento o material utilizado dentro de los conductos.
  • Persistencia de tejido pulpar vital inflamado, necrótico o infectado en la región apical.

 

Signos y síntomas

1.            Dolor espontáneo o provocado de moderado a severo.

2.            Dolor localizado. Algunas veces irradiado después de aplicar el estímulo.

3.            El dolor puede ser incapacitante, con sensación de diente extruido.

4.            Incapacidad para la masticación y contacto oclusal.

5.            Dolor a la percusión vertical y algunas veces dolor a la palpación en el área apical.

 

Características clínicas

1.            Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta aumentada a la percusión, palpación, contacto interoclusal y masticación.

2.            Anamnesis con antecedentes de preparación cavitaria o para protesis fija reciente. Asociación a tratamiento endodóntico reciente o trauma dento alveolar reciente.

3.            No se observa inflamación intra o extra oral.

4.            Puede tener sensación de diente extruido, lo que explica contacto prematuro doloroso bien localizado.

5.            Pruebas de sensibilidad térmicas y eléctricas negativas en la mayoría de los casos.

6.            El paciente requiere manejo analgésico para soportar el dolor.

 

 

Exámenes complementarios

  • Examen radiográfico: Puede o no revelar cambios en el espacio del ligamento periodontal apical. Es decir puede presentar engrosamiento leve o evidente de la línea radiolucida apical.
  • Algunas veces puede observarse imagen compatible con lesión periapical difusa dependiendo de la evolución.

Se puede realizar prueba transluminación para hacer diagnóstico diferencial con fracturas verticales de la corona o de la raíz por antecedente de trauma.

 

Tratamiento

1.            Anestesia regional o infiltrativa según el caso.

2.            Preparación Biomecánica completa de todos los conductos, con técnica de preparación corono apical para evitar mayor extrusión del contenido hacia el periodonto apical.

3.            Irrigación profusa y permanente con Hipoclorito de sodio al 5-.25%. Neutralización del contenido del conducto.

4.            Obturación temporal del conducto: con pasta de CaOH2, sellar temporalmente el acceso coronal y control de oclusión para reducir el dolor postoperatorio hasta comprobar ausencia de la periodontitis.

5.            Farmacoterapia: Analgésico - Anti inflamatorios para dolor moderado a severo. Los antibióticos no están indicados.

6.            Obturación definitiva con gutapercha, en la segunda sesión en ausencia de síntomas y signos de periodontitis o infección.

7.            Restauración definitiva y controles radiográficos.

 

4.3 PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA NO SUPURATIVA

(PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICA) AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE10 (K04.5) Periodontitis apical crónica, (K04.5) Periodontitis apical crónica, granuloma apical.

Definición

Reacción inflamatoria leve y prolongada con destrucción de los tejidos periapicales caracterizado por una imagen radiolucida casi siempre bien circunscrita en relación al ápice de un diente. En la mayoría de los casos cursa sin síntomas a la percusión y palpación apical.

 

Etiología

  • Diagnóstico asociado a dientes con antecedentes de terapias endodónticas iniciadas y no terminadas, dientes con necrosis pulpar y/o tratamiento endodóntico previo.
  • Asociado a dientes con preparaciones cavitarias o protésicas extensas.
  • Asociado a trauma dento alveolar reciente o de larga evolución.
  • Asociado al síndrome del diente agrietado o fractura radicular.

 

Signos y síntomas

  • No presenta respuestas a los test de sensibilidad pulpar ni pruebas periodontales. En algunos casos puede presentar sensibilidad a la percusión o masticación.

 

Características clínicas

  • Dientes con accesos endodónticos previos, expuestos o sellados.
  • Dientes con restauraciones temporales o definitivas con o sin signos de contaminación.
  • Sensibilidad ligera a la palpación, si existe compromiso de la tabla ósea.
  • En algunos casos se presenta cierta movilidad dependiendo del grado de pérdida ósea apical.

 

Exámenes complementarios

  • La radiografía periapical evidencia una imagen radiolúcida circunscrita en relación al ápice del diente en cuestión compatible con lesión, de tamaño variable según el grado de destrucción osteolitica.
  • Cuando el tratamiento y retratamiento no producen la reparación o eliminación de los signos se sugiere la cirugía apical y su respectiva biopsia con estudio citopatológico.

 

Procedimiento

  • Tratamiento convencional de conductos, con terapia de hidróxido de calcio y/o protocolo de irrigación que contenga además hidróxido de calcio.
  • En algunos casos el retratamiento endodontico y corrección de longitud o irrigación.
  • Control radiográfico para determinar disminución del tamaño de la imagen compatible con lesión o formación de trabeculado óseo.
  • En caso de observarse aumento de tamaño al sexto mes de control se sugiere la cirugía apical y obturación no convencional, retro obturación y obturación retrograda.

 

Recomendaciones terapéuticas

  • Analgésicos – Antinflamatorios durante cinco días si fuera necesario.
  • Control radiográfico cada 3 meses el primer año posterior al tratamiento.

 

 4.3 PERIODONTlTIS APICAL AGUDA SUPURATIVA Ó ABSCESO APICAL AGUDO

(ABSCESO APICAL AGUDO) AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE10 (K04.7) Absceso periapical sin fístula.

Definición

Reacción inflamatoria aguda de los tejidos periapicales de etiología bacteriana, infecciosa o necrótica de la pulpa, con producción de exudado, en donde hay respuesta marcada del organismo para localizar el proceso. De inicio rápido y dolor espontaneo. Sensibilidad a la presión, acumulación de pus con inflamación de tejidos asociados. Puede tener manifestaciones sistémicas como fiebre y malestar general.

 

Etiología

  • Sobre-instrumentación con instrumentos contaminados.
  • Asociada a historia de obturación con gutapercha o cementos contaminados.
  • Tratamientos endodonticos sin el debido aislamiento operatorio.
  • Puede estar relacionado a tratamiento iniciado con necrosis pulpar o diente con necrosis expuesto o no al medio oral.

 

Signos y síntomas

  • Tétrada de Celso: Rubor, calor, tumor (edema).
  • Dolor de moderado a severo y constante.
  • Dolor localizado espontáneo, pulsátil.
  • Dolor a la presión - Sensación de diente extruido - Dolor al rozar con la lengua.
  • Movilidad incrementada.
  • Dolor con alta sensibilidad a la percusión y a la palpación en el área apical.
  • Malestar general: el paciente no ha podido dormir, ni alimentarse.

 

Características clínicas

  • Halitosis: Mucosa enrojecida congestionada
  • Presenta inflamación intraoral y/o extraoral con compromiso de la mucosa subyacente por acumulación de pus en el subperiostio. Su extensión y distribución están determinadas por la localización del ápice, localización de las inserciones musculares, planos y espacios faciales y por el espesor del hueso cortical.
  • El grado de movilidad depende de la cantidad de hueso destruido y el edema causado por la inflamación.
  • Si no se elimina el factor etiológico puede presentarse drenaje espontáneo intra o extraoral, o compromiso de espacios aponeuróticos.
  • Pruebas de sensibilidad térmicas y eléctricas negativas.
  • El malestar general del paciente puede estar acompañado por fiebre y linfoadenopatias que requiere analgésicos y antibióticos.

 

 

Exámenes complementarios

  • Examen radiográfico: Puede o no revelar cambios en el tejido de soporte es decir de apariencia radiográfica variable. Puede observarse ensanchamiento o enrarecimiento difuso del espacio del ligamento periodontal periapical o también una perdida en la continuidad del espacio periodontal entre el diente y la lámina dura de la cortical alveolar.
  • Para identificar o hacer Diagnóstico diferencial con fracturas verticales de la corona, realizamos tinción con azul de metileno y examen clínico de desplazamiento del fragmento.
  • En algunos casos se observa una radiolucidez o hipodensidad compatible con lesión periapical. El tamaño de este depende del tiempo de evolución.
  • Para identificar o hacer Diagnóstico diferencial con absceso periodontal hacemos pruebas de vitalidad y sondaje periodontal.

 

Procedimiento

Tratamiento de urgencia

  • Anestesia Regional es la sugerida ya que la anestesia infiltrativa no está indicada debido a la poca disociación el medicamento en el área coleccionada por su ph ácido. Cavidad de acceso y búsqueda del drenaje a través del canal. Preparación biomecánica: completa de todos los conductos con técnica corono apical.
  • Por comodidad clínica debe realizarse antes de drenar. Irrigación con hipoclorito al 5.25% por lo menos 20 min. dentro de los canales con recambio periódico cada 5 min. Se puede sobrepasar el foramen con un pequeño instrumento estéril.
  • Obturación temporal del conducto con CaOH2 ó CaOH2 PMCFA y sellar temporalmente con ZOE - IRM.
  • Ajuste de oclusión: para reducir el dolor post operatorio.
  • En caso de no lograr drenaje profuso a través del canal, se realiza una incisión y drenaje: hoja de bisturí No. 11 o No. 15, movimiento firme hasta el hueso, evacuar exudados purulentos, colocar dren si es posible, sin embargo no es mandatario (dren de 24 a 48 horas).
  • Farmacoterapia: Analgésicos - Antinflamatorios de dolor moderado a severo (AINES). Antibióticos para anaerobios Gram (-)
  • Recomendaciones: dieta blanda, hidratación y buena higiene oral.

 

4.4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA

(ABSCESO APICAL CRONICO) AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE10 (K40.6) Periodontitis apical crónica.

Definición

Reacción inflamatoria, infecciosa o necrótica leve y prolongada de los tejidos periapicales caracterizado por una un inicio gradual con descarga intermitente a través de un tracto sinuoso con drenaje constante (fístula), o a través del crévice o la cámara pulpar expuesta.

 

Etiología

  • Asociado a fracaso de un tratamiento endodóntico previo parcial o total.
  • Asociada a fracturas verticales.
  • Asociado al síndrome del diente agrietado o fisurado.
  • Asociado a fracaso de cirugías periapicales.

 

Signos y síntomas

  • Patología periapical asintomática.
  • Característica patognomónica, fístula o tracto sinuoso con o sin drenaje.

 

Características clínicas

  • Pruebas de sensibilidad negativas.
  • Drenaje purulento a través de la fistula, diente o crévice.
  • Presencia de la infección bacteriana posterior a la necrosis pulpar de cualquier origen.
  • Persistencia de la infección bacteriana posterior al tratamiento de urgencia o de conductos.

 

Exámenes complementarios

  • Examen radiográfico: Se observa zona radiolucida o hipodensa de tamaño variable según el tiempo y actividad osteolítica presente a nivel periapical.
  • Se sugiere realizar fistulografía para determinar origen del tracto sinuoso.

 

Procedimiento

  • En primera instancia realizar una fistulografía para establecer un diagnóstico diferencial con absceso de origen periodontal.
  • Luego se procede al tratamiento endodontico o retratamiento endodontico con terapias de Ca(OH2) hasta el control del proceso purulento.
 


4.5 OSTEITIS CONDENSANTE

(OSTEITIS CONDENSANTE) AAE Asociación Americana de Endodoncia

CIE10 (K04.9) Otras enfermedades y las no específicas de la pulpa y el tejido periapical.

Definición

Lesión radiopaca difusa en relación al ápice radicular que representa una reacción ósea localizada como respuesta a un estímulo inflamatorio de baja densidad y larga evolución.

Dependiendo de su etiología puede ser asintomática o asociada con dolor, por lo tanto si la osteítis condensante es de origen endodóntico, se puede relacionar con una pulpitis irreversible asintomática o una necrosis pulpar.

Es importante determinar el estado pulpar ante una imagen radiográfica compatible con una osteítis condensante puesto que esta patología puede tener diagnóstico diferencial con osteítis condensante de origen traumático o tipos de exostosis o enostosis.

 

Etiología

  • El origen de esta patología es variable; endodontico, traumático, idiopático.
  • Es importante determinar el estado pulpar para establecer la relación del diagnóstico con el origen pulpar y su posterior tratamiento.

 

Signos y Síntomas

  • La patología puede cursar asintomática o sintomática. Todo dependerá del estado pulpar.
  • Comúnmente la imagen radiográfica genera la duda sobre el origen de la osteítis. Sin embargo se observará el hueso periapical más radiopaco o hiperdenso que el hueso normal. En la mayoría de los casos presenta un pequeño ensanchamiento del espacio del ligamento  periodontal entre el diente y la radiopacidad o hiperdensidad. Caso contrario si desaparece el espacio periodontal junto a la patología se sospechará Hipercementosis y el estado pulpar podría o no demostrar estados de normalidad.

 

 

Procedimiento

  • Si se determina el origen o causa pulpar, es indicado el tratamiento endodontico, sin embargo el grado de condensación ósea se mantendrá per se. Por lo tanto el pronóstico dependerá de un buen diagnóstico y tratamiento.
  • El seguimiento radiográfico y sintomático de la lesión radiopaca o hiperdensa determinará el buen diagnóstico y tratamiento realizado.

 

5.         TRAUMA DENTOLAVEOLAR

5.1 Fractura Coronaria no Complicada

S02.51

 

Hallazgos Clínicos

  • Fractura de esmalte  o Fractura esmalte y dentina horizontal u oblicua en la corona visible. Sin exposición pulpar. El test de vitalidad pulpar podría ser negativo lo que significaría un daño transitorio del tejido pulpar. Por lo tanto se debe monitorear el estado pulpar hasta que se pueda establecer la verdadera condición.

 

Hallazgos Radiográficos

  • Imagen radiográfica compatible con pérdida de tejido dentario sin compromiso del espacio pulpar en la corona sobre la cresta ósea.
  • Se sugiere tomar 3 radiografías con diferentes angulaciones para descartar desplazamiento o fractura radicular.

 

Tratamiento

  • Evaluar tamaño de cámara pulpar y estado de desarrollo radicular.
  • Evaluar estado pulpar. Test de sensibilidad.
  • Considerar extensión de la fractura.
  • Tomar radiografía en área de laceraciones de tejidos blandos en busca de fragmentos dentarios u otros cuerpos extraños.
  • Si se logra recuperar el fragmento y este es viable para la reposición y adhesión del mismo se sugiere reposicionar, adaptar y adherir el fragmento.
  • Si no se logra recuperar el fragmento se sugiere aplicar lonómero de vidrio en forma temporal o una restauración permanente usando agente adhesivo y resina compuesta.
  • Si hay proximidad con la pulpa, considerar usar una base de Ca (OH)2

 

5.2 Fractura coronaria complicada

S02.52

 

Hallazgos Clínicos

  • Fractura del esmalta y dentina con exposición pulpar sobre la corona clínica.
  • La apariencia y el estado del tejido pulpar puede considerarse como un parámetro para el diagnóstico de la vitalidad.

 

Hallazgos Radiográficos

  • Imagen radiográfica compatible con pérdida de tejido dentario que compromete esmalte, dentina y espacio pulpar en la corona sobre la cresta ósea.
  • Se sugiere tomar 3 radiografias con diferentes angulaciones para descartar desplazamiento o fractura radicular.

 

Tratamiento

  • Evaluar tamaño de cámara pulpar y estado de desarrollo radicular.

 

En diente con apice inmaduro:

Realizar recubrimiento pulpar directo o pulpotomia parcial con apósito de hidróxido de calcio  o MTA y sellado hermético de la corona con ionomero de vidrio. Controlar desarrollo apical, signos y síntomas de necrosis o lesión periapical. Realizar tratamiento endodontico cuando esté indicado.

 

En diente apice maduro:

Una vez determinado el estado y compromiso pulpar, realizar el tratamiento endodontico si está indicado o el recubrimiento pulpar directo si se intenta la posibilidad de mantener la vitalidad. Control clínico y radiográfico en busca de signos de reabsorción interna, externa o presencia de lesiones periapicales.

 

5.3 Fractura corono-radicular

S02.54

 

Hallazgos Clínicos

  • Fractura corono radicular oblicua en forma horizontal o vertical con o sin compromiso pulpar.
  • El fragmento coronario posiblemente está adherido a la encía y móvil.  La pulpa puede o no estar expuesta.  Generalmente el fragmento apical no está desplazado.
  • La vitalidad pulpar casi siempre es positiva.

 

Hallazgos Radiográficos

  • La línea de fractura oblicua es frecuentemente perpendicular al rayo central.
  • Se observa perdida de tejido dentario o separación de tejido dentario que compromete esmalte, dentina y/o tejido pulpar desde la corona hasta el primer tercio radicular por debajo de la cresta ósea.

 

Tratamiento

En una urgencia, estabilizar el fragmento coronario a los dientes vecinos con una férula de resina compuesta.  Remisión a Especialista en Endodoncia para evaluar la permanencia del diente en función e indicar el plan de tratamiento multidisciplinario.

 

Si la formación radicular está completa. Se indica tratamiento convencional de conductos. De lo contrario, recubrimiento pulpar directo o directo o pulpotomía y esperar que se complete la formación radicular e indicar el tratamiento endodontico.

 

5.4 Fractura radicular

S02.53

 

Hallazgos clínicos

  • Perdida de la continuidad de tejido dentario radicular en cualquiera de sus tercios, en forma vertical, horizontal, oblicua o circunferencial.
  • Generalmente el diente está móvil y el fragmento coronario puede estar desplazado.
  • Sensibilidad a la percusión.
  • Los test de sensibilidad pueden dar negativo lo que sugiere un daño temporal o permanente. Por lo tanto se sugiere monitorear el estado pulpar. Pudiendo aparecer una decoloración transitoria en la corona.

 

Hallazgos Radiográficos

  • Radiografías extras tomadas con diferentes angulaciones son útiles para determinar la extensión, localización y compromiso de estructuras dentales.
  • Las angulaciones radiográficas pueden mejorar la apariencia de las fracturas horizontales, verticales, oblicuas, completas, incompletas o circunferenciales.

 

Tratamiento

  • Reposicionar el fragmento coronario tan pronto como sea posible. Verificar posición radiográficamente. Inmovilizar el diente con una férula flexible durante 4 semanas, si la fractura es cervical se sugiere mantener la férula hasta 4 meses. Se debe controlar la vitalidad durante estos tiempos y en caso de necrosis pulpar indicar y derivar a un Especialista en endodoncia.
  • El tiempo de control final puede llevarse hasta un año y el tratamiento endodontico si llega a ser indicado podría involucrar hasta el segmento más coronario.

 

5.5 Fractura alveolar

S02.60


Hallazgos clínicos

  • El segmento óseo conteniendo el/los diente(s) involucrado(s)  se encuentra móvil. Razón por la cual puede haber problemas en la oclusión.
  • Se observa sangrado a través del surco gingival.
  • Se escucha sonido de crepitación al palpar los procesos alveolares o tratar de reubicarlos.
  • Los test de vitalidad pueden o no estar alterados.

 

Hallazgos Radiográficos

  • Radiografías extras tomadas con diferentes angulaciones son ser útiles para determinar el nivel de compromiso dental y alveolar.
  • Las radiografías oclusales pueden aportar imágenes que contribuyan a determinar otro tipo de desplazamientos. También la radiografia panorámica puede dar otra perspectiva sobre desplazamientos.
  • Una tomografía es de gran ayuda para el diagnóstico.

 

Tratamiento

  • Reposicionar el fragmento. Ferulizar el fragmento a los dientes adyacentes con una Férula rígida durante 4 semanas y remisión a Cirugía Oral y/o Especialista en endodoncia.

 

En todos los casos anteriores se sugiere mantener dieta blanda o semi solida durante dos semanas, analgésicos y antinflamatorios orales, terapia de frio y calor las primeras 24 horas y reposo. Cepillado suave y buena higiene oral.

 

5.6 Concusión

S03.20

 

Hallazgos Clínicos

  • Diente sensible al tacto. (No hay desplazamiento ni movilidad).
  • Pruebas de sensibilidad positivas.

 

Hallazgos Radiográficos

  • No se espera observar anomalías en la radiografía.

 

Tratamiento

  • Usar opcionalmente una férula flexible para comodidad del paciente durante 7-10 días o de acuerdo al diagnóstico del trauma de los dientes vecinos.  Controlar oclusión y aliviarla si es necesario. Control periódico del estado pulpar y periapical.
  • Control del estado pulpar hasta un año.

 

5.7 Subluxación

S03.20

 

Hallazgos Clínicos

  • Diente sensible al tacto y móvil, pero no desplazado.  Posible hemorragia a través surco gingival.
  • Test de sensibilidad podría dar negativo.

 

Hallazgos Radiográficos

  • No se espera observar anomalías en la radiografía.

 

Tratamiento

  • Usar opcionalmente una férula flexible para comodidad del paciente durante 7-15 días, ó de acuerdo al diagnóstico de trauma de los dientes vecinos.
  • Controlar oclusión y aliviarla si es necesario. Control periódico del estado pulpar y periapical.

 

5.8 Luxación lateral

S03.20

 

Hallazgos Clínicos

  • El diente está desplazado lateralmente hacia mesial, distal, vestibular y palatino o lingual y/o trabado en el hueso.  Sin sensibilidad al tacto, ni movilidad, prueba de percusión: sonido metálico alto  (tono de anquilosis).
  • Test de sensibilidad pulpar podría dar negativo.
  • En dientes con ápices inmaduros la revascularización podría darse y continuar apexicogenesis.

 

Hallazgos Radiográficos

  • El espacio periodontal aumentado en apical se aprecia mejor en las radiografías  oclusales o excéntricas.
  • El espacio periodontal se observa comprimido hacia el lado desplazado.

 

Tratamiento

  • Reposicionar el diente en la ubicación real (anestesia local necesaria) si es posible. El diente a menudo puede estar extruido Tomar una radiografía después de reposicionarlo.
  • Estabilizar el diente con una férula semirrígida por hasta 4 semanas.
  • Si no se puede reposicionar el diente en cuestión se sugiere remisión a ortodoncia.
  • En caso de ruptura del hueso marginal, generalmente observado en la radiografía se sugiere (no sondear) después de las 3 semanas, prolongar 3-4 semanas el tiempo extra de ferulización.
  • Monitorear el estado pulpar para establecer un diagnostico y plan de tratamiento o remisión a Especialista en endodoncia.
  • Control de oclusión

 

5.9 Intrusión

S03.21

 

Hallazgos Clínicos

  • El diente está desplazado en la profundidad del hueso alveolar.
  • Sin sensibilidad al tacto, sin movilidad. Prueba de percusión: sonido metálico alto (tono de anquilosis).
  • Test de sensibilidad podría dar negativo.
  • Los dientes con apice inmaduro podrían continuar su apexicogenesis.

 

Hallazgos Radiográficos

  • El espacio del ligamento periodontal  apical se observa ausente o comprimido.
  • Las radiografías no son siempre concluyentes.
  • Se observa el ápice comprimido sobre el fondo del alveolo y la corona del diente por debajo del plano de oclusión o línea de sonrisa.

 

Tratamiento

Dientes con formación radicular incompleta

  • Esperar reposición espontánea/re-erupción. Pasadas 3 semanas si no se observa avance se podría solicitar extrusión ortodoncica.
  • Remisión para especialista en endodoncia para monitoreo del estado pulpar.


Dientes con formación radicular completa

  • Reposicion ortodoncica si es necesario.
  • Remitir al endodoncista para monitoreo del estado pulpar.
  • Realizar tratamiento convencional de conductos 1-3 semanas después del trauma.
  • Control de oclusión.

 

5.10 Extrusión

S03.21


Hallazgos Clínicos

  • El diente se observa móvil y fuera de plano oclusal o elongado.
  • Test de sensibilidad negativos.

 

Hallazgos Radiográficos

  • Espacio periodontal aumentado en apical.

 

Tratamiento

  • Dientes con apice inmaduro continúan apexicogenesis.
  • En dientes con apice maduro se sugiere reposicionar el diente.
  • Estabilizar el diente con una férula semirrígida por hasta 2 semanas.
  • Remitir al Endodoncista.
  • Realizar tratamiento convencional de conductos 1-3 semanas después del trauma.
  • Control de oclusión.

 

5.11 Avulsión con ápice abierto

S03.22

 

Hallazgos clínicos

  • El diente se encuentra completamente fuera del alveolo y ha sido recuperado por el paciente o su acompañante y se observa falta de formación apical. Se debe comprobar con una radiografía ausencia de la fractura apical u objetos extraños.

 

Situación clínica

El diente ya ha sido reimplantado.

Tratamiento: de acuerdo a la situación.

 

  • Limpiar área afectada con spray de agua, suero o clorhexidina.
  • No extraer diente.
  • Control de oclusión y desarrollo radicular.
  • Remitir al Especialista en endodoncia para control del estado pulpar y periapical.

 

Situación clínica

El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche suero o saliva.  El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos.

 

  • Si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro suave de suero.
  • Sumergir el diente en doxiciclina (+/- 1mg/20ml suero).
  • Remover el coágulo del alvéolo con un chorro de suero.
  • Examinar el alvéolo.
  • Si hay fractura en la pared del alvéolo, reposicionarla con un instrumento adecuado.
  • Reimplantar lentamente con suave presión digital.
  • Control de oclusión y desarrollo radicular.
  • Remitir al Especialista en endodoncia para control del estado pulpar y periapical.

 

Tiempo extraoral seco > 60 minutos

  • Reimplante no está indicado

Tratamiento

En las tres situaciones está indicado:

  • Suturar laceraciones gingivales, especialmente en área cervical.
  • Verificar radiográficamente posición normal del diente reimplantado.
  • Aplicar una férula flexible o semirrígida por 2 semanas.
  • Remitir al endodoncista.

 

Instrucciones al Paciente

  • Dieta semisólida por 2 semanas Analgésico antinflamatorio terapia de frio.
  • Cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida.
  • Uso de enjuague de clorhexidina (0.12%) dos veces al día por una semana.
  • Controles de seguimiento.

 

 5.12 Avulsión con ápice cerrado

S03.22

 

Situación Clínica

El diente ya ha sido reimplantado.

Tratamiento: de acuerdo a la situación.

  • Limpiar area afectada con spray de agua, suero o clorhexidina.
  • No extraer diente.
  • Remitir al endodoncista.

 

Situación clínica

El diente ha sido mantenido en un medio de conservación especial, leche suero o saliva.  El tiempo extraoral seco es menor de 60 minutos.

Tratamiento: de acuerdo a la situación.

 

  • Si el diente está contaminado, limpiar la superficie radicular y el foramen apical con un chorro suave de suero.
  • Remover el coágulo del alvéolo con un chorro de suero.
  • Examinar el alvéolo.  Si hay fractura en la pared de alvéolo, reposicionarla con un instrumento adecuado.
  • Reimplantar lentamente con suave presión digital.
  • Remitir al endodoncista.

 

Tiempo extraoral seco > 60 minutos

Tratamiento: de acuerdo a la situación.

 

  • Remover detritus y ligamento periodontal necrótico.
  • Remover el coágulo del alvéolo con un chorro de suero.
  • Examinar el alvéolo.  Si hay fractura en la pared de alvéolo, reposicionarla con un instrumento adecuado.
  • Sumergir el diente en solución de fluoruro de sodio acidulado al 2.4% a PH 5.5 o el que tenga disponible por un mínimo de 5 minutos.
  • Reimplantar lentamente con suave presión digital.
  • Remitir al endodoncista.

 

Tratamiento

En las tres situaciones esta indicado:

 

  • Suturar laceraciones gingivales, especialmente en área cervical.
  • Verificar radiográficamente posición normal del diente reimplantado.
  • Aplicar una férula flexible o semirrígida por 2 semanas.
  • Administrar antibióticos sistémicos: Amoxicilina 500mg 1 cada 8 horas por 7 días o Doxiciclina 2x día por 7 días en dosis apropiadas para la edad y peso del paciente.
  • Referir al médico para evaluar necesidad de vacuna antitetánica si el diente avulsionado tuvo contacto con suelo o a protección del tétano es incierta.
  • Iniciar tratamiento endodóntico a los 7-10 días, Colocar hidróxido de calcio como medicación en el conducto
  • Remisión a especialista en endodoncia.

 

Instrucciones al Paciente

  • Dieta semisólida por 2 semanas.
  • Analgésico Antinflamatorio terapia de frio, cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida.
  • Uso de colutorio de clorhexidina (0.12%) dos veces al día por una semana, controles de seguimiento.

 

6.         MANEJO DE ACCIDENTE POR HIPOCLORITO

CAUSAS

El hipoclorito de Sodio es la solución irrigadora de mayor uso en la consulta endodóntica, se pueden presentar casos de inyección accidental en los tejidos periapicales. Las causas que aumentan el riesgo de inyección de hipoclorito son:

 

·         Foramen apical amplio

·         Reabsorciones externas

·         Inyección  forzada

·         Impactación de la aguja de irrigación en el conducto causada por no usar las agujas indicadas para irrigación como son las agujas monoject.

 

MANIFESTACIONES CLINICAS

 

  • Edema.
  • Equimosis.
  • Dolor intenso.
  • Sangrado profundo a través del conducto.

 

TRATAMIENTO

 

  • Este se debe tratar como una urgencia inmediata irrigando profusamente con suero fisiológico para disminuir la concentración de hipoclorito dentro y fuera del conducto hasta que el paciente sienta alivio.
  • Alivie el intenso dolor mediante la aplicación de anestesia troncular o infiltrativa es posible también irrigar el conducto con esta solución anestésica.
  • Tranquilice al paciente, la reacción puede ser extremadamente alarmante pero siempre tenga en cuenta que es un fenómeno localizado y se resolverá con el tiempo.
  • Evalué el diente por media hora ya que un exudado sanguinolento se puede presentar. Si el drenaje es persistente, considere dejar abierto el diente las 24 horas siguientes.
  • Prescriba antibióticos: ver manejo farmacológico.
  • Prevenir al paciente que es posible la aparición de equimosis cuando cese la inflamación.
  • De instrucciones al paciente sobre terapia de frio y calor.
  • Controle al paciente clínica y radiográficamente de manera periódica.

 

7.         MANEJO FARMACOLOGICO

 

 

ANTIBIOTICOS

 

  • Los antibióticos solo deben administrarse cuando haya evidencia de una infección, cuando sea probable que responda al antibiótico, es decir, que no sea vírica, que sea lo suficientemente grave para justificar el tratamiento, y que con su uso podamos prevenir una infección grave (ej. la endocarditis infecciosa).
  • El uso indiscriminado de antibióticos puede colaborar en la selección de cepas multirresistentes.
  • Los antibióticos se deben administrar para tratar infecciones con efectos sistémicos, diseminación y sin signos de una posible resolución espontánea.  Los signos y síntomas que sugieren el compromiso sistémico o su progresión son la fiebre, el edema, el trismus, la inflamación que se extiende a los espacios aponeuróticos.
  • La terapia antibiótica no sustituye el tratamiento endodóntico, ni el adecuado drenaje de los tejidos blandos.
  • Los antibióticos mas utilizados en el manejo de los abscesos de origen endodóntíco son: penicilina, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, clindamicina,

 

ANALGESICOS

 

  • El tratamiento del dolor de origen endodóntico es multifactorial y va dirigido a reducir los componentes periféricos de la hiperalgesia mediante los procedimientos combinados de la endodoncia y la farmacoterapia.
  • Entre los medicamentos más importantes para tratar el dolor de origen endodóntico se encuentran los AINES.
  • El ibuprofeno se considera como el prototipo del AINES y tiene una eficacia bien documentada.
  • En general para la elección del analgésico el clínico debe tener muy en cuenta la historia clínica del paciente v sus efectos colaterales.

 

ANTIOBIOTICOS

 

ANTIBIOTICOS

DOSIS

ADMINISTRACION

 

 

 

Penicilina G procainica

800000 UI – 1.000.000 UI

Vía I.M.1 dosis cada

12 horas por dos días

Amoxicilina

500mg

Vía oral 1 cada 8 horas por 7 días

Clindamicina

150mg – 300mg

Vía oral cada 6 horas por 5 a 7 días

Eritromicina

500mg

Vía oral 1 cada 6 horas

por 5 a 7 días

Azitromicina

250mg o 500mg

Vía oral 1 diaria por 3 días

Ácido clavulánico + amoxicilina

500mg de amoxicilina +

125mg de ácido clavulánico

Vía oral 1 cada 8 horas

por 5 a 7 días

 

 

ANALGESICOS

 

ANALGESICO

DOSIS

ADMINISTRACION

 

 

 

Ibuprofeno

400mg – 800mg

Vía oral 1 cada 6 horas

Acetaminofén

500mg

Vía oral 1 cada 6 horas

Diclofenaco sódico

Ampollas 75mg

I.M. cada 12 horas

Ketoprofeno

100mg – 200 mg

Vía oral 1 cada 12 horas

Naproxeno

250mg

Vía oral 1 cada 8 horas

 

 

8.         TECNICA DE PREPARACIÓN BIOMECANICA CORONO APICAL 

(CROWN –DOWN) Modificada

 

 

Esta técnica es un método efectivo para instrumentar conductos  curvos, largos, estrechos y necróticos, pero  también la podemos utilizar en todos los dientes.

 

La técnica consiste en la preparación de los dos primeros tercios  (Cervical y Medio)  del canal radicular para facilitar el acceso al tercio apical.

 

Con este método disminuimos el riesgo de que se formen cremalleras, perforaciones y escalones.

 

1.            Paso: Longitud provisional o tentativa de trabajo: sobre la radiografía diagnóstica medimos con una lima la longitud total del diente  y le restamos 2mm corto del ápice debido a la posible distorsión en la técnica radiográfica utilizada. Ejemplo: longitud total 20mm – 2mm = 18mm

2.            Paso: Longitud de Acceso radicular: tomamos una lima tipo K No. 0.35 sin hacer fuerza apical hasta encontrar la primera resistencia sin llegar a la profundidad apical.  Con esta lima y con irrigación abundante realizamos movimientos de impulsión rotación ¼ o ½ vuelta en sentido horario y tracción y volvemos a irrigar.  Ejemplo lima tipo K 0.35 entró a 13mm.

3.            Paso: Fresa de Gates – Glidden  No.3 hasta donde entre; esta fresa nos debe entrar hasta donde entró la lima tipo K No. 0.35 o unos milímetros antes.

4.            Paso: Fresa de Gates – Glidden No.2: esta fresa debe llevarse al conducto con tope a los mismos milímetros que entró la lima tipo K No. 0.35  (longitud de Acceso radicular)  osea a 13mm.  Si no se tiene mucha destreza en el manejo de las fresas Gates – Glidden podemos obviar el paso No.3 y No.4 y realizar toda la técnica solo con la instrumentación manual siguiendo con el paso No.5.

5.            Paso: Disminuimos el calibre de la lima y aumentamos la longitud hasta llegar a la longitud provisional o tentativa de trabajo: Después de utilizar la lima tipo K No. 0.35 la que sigue en secuencia es la lima No. 0.30 hasta donde llegue y continuamos introduciendo limas de menor calibre hasta llegar a la longitud provisional o tentativa de trabajo. 

 

Ejemplo:

Lima 0.35 = 13 mm

Lima 0.30 = 15 mm

Lima 0.25 = 17 mm

Lima 0.20 = 18 mm Longitud provisional o tentativa. Tomamos conductometría.

 

6.            Paso: Verificamos la longitud de trabajo definitiva: ajustamos la longitud de trabajo definitiva a 1 mm del ápice radiográfico.

7.            Paso: Continuamos con la técnica Step Back, para esto hallamos la lima LAP que es la primera lima que llega a la longitud de trabajo y que tiene ajuste a nivel apical, esta es la lima que nos da el diámetro del Foramen. 

 

Cómo se encuentra la LAP?

Seguimos introduciendo limas a la longitud de trabajo definitiva aumentando el calibre de las limas, hasta encontrar una lima que nos queda de 1 ½ o 2mm corto de la longitud de trabajo, la lima inmediatamente anterior se convierte en lima LAP. 

 

Ejemplo:

Habíamos llegado hasta lima tipo K No. 0.20  = 18 mm  Tomamos Conductometría.

Long Trabajo o Definitiva = 19 mm.

Instrumentos el ápice y hallamos LAP.

 

      Lima 0.20      19 mm (limado e irrigación)

      Lima 0.25      19 mm (limado e irrigación)

      Lima 0.30      19 mm  (limado e irrigación)

      Lima 0.35      19 mm (limado e irrigación)

      Lima 0.40      17 mm (2 mm corto)

 

  • La lima No. 0.35, se convierte en LAP porque fue la última lima que nos llegó a la longitud de trabajo con ajuste apical.
  • Realizamos Step Back tres limas por encima de la LAP con recapitulación:

 

            Lima 0.35      19 mm LAP

            Lima 0.40      18 mm Irrigación

            Lima 0.35      19 mm Irrigación

            Lima 0.45      17 mm Irrigación

            Lima 0.35      19 mm Irrigación

            Lima 0.50      16 mm Irrigación

            Lima 0.35      19 mm Irrigación

 

Terminamos de esta forma la preparación biomecánica y procedemos a la obturación.

9.         OBTURACION DEL CONDUCTO RADICULAR

 

 

Técnica de condensación lateral

Consiste en colocar un cono principal o maestro y conos auxiliares, los cuales son insertados y compactados lateralmente al lado del cono principal.

 

Pasos de la técnica

1.            Selección adecuada del espaciador y le colocamos un tope a 1mm corto de la longitud de trabajo.

2.            Secar el conducto con puntas de papel absorbente.

3.            Selección del cono principal.  Se elige un cono del tamaño igual o mayor a la LAP, nunca puede elegirse un cono menor a LAP.

 

Requisitos del cono principal

·         Ajustarse estrechamente al tercio Apical del conducto, tener sensación Tug-back.  (agarre Apical)

·         Ajustarse a toda la longitud del canal  (coincidir con la longitud de trabajo).

·         Ser imposible de forzarlo hacia los tejidos periapicales.

·         El cono principal y los conos accesorios deben desinfectarse en hipoclorito de sodio o clorhexidina.

 

Tres métodos para evaluar la adaptación

1.    Prueba visual con pinzas algodoneras a la longitud de trabajo.

2.    Prueba táctil, encaja justo en el conducto.

3.    Prueba radiográfica.  Si el cono no llega a la longitud de trabajo puede ser por virutas de dentina que podemos retirarlas con la LAP o por preparación incorrecta del canal. La cronometría debe coincidir con la conductometría final.

4.    Mezcla y colocación del cemento sellador en la loseta de vidrio con espátulas para cemento estériles, se mezcla el cemento en consistencia cremosa.

 

Podemos aplicar el cemento con

a.    Lima y se gira con sentido antihorario.

b.    Lentulo y se gira en sentido horario.

c.    Con el cono master y los accesorios.

d.    Con el espaciador.

e.    Conos de papel.

 

5.    Colocación del cono maestro:  lentamente disipando el aire atrapado y minimizando la salida de sellador más allá del foramen, tener en cuenta el punto de referencia incisal y oclusal, el cono se mantiene en posición por 2seg – 30seg para fijar su posición apical.

6.    Colocación de conos accesorios:  el espaciador  se inserta lentamente a 1mm corto de la longitud de trabajo realizando el movimiento en un arco de 180°, el cono se compacta contra una pared del canal y al mismo tiempo crea un espacio para los conos accesorios.  Los conos accesorios deben compactarse siempre hacia la misma pared y al colocarse los conos deben entrar en forma secuencial, con diferencia entre ellos de medio o un milímetro corto de la longitud  entre ellos, cuando un cono accesorio se sale de esta secuencia o no ingresa 10mm dentro del conducto se terminó la obturación.

7.    Fin de la obturación y tratamiento de cámara pulpar: la obturación se considera completa cuando el espaciador no penetra más allá de la línea cervical. Se toma una radiografía de penachos para verificar que esta bien la condensación y obturación. 

 

Las puntas se recortan con un instrumento caliente  (Glick No 1 o quemador) a la altura de la unión amelocementaria o a la altura del piso de la cámara pulpar, se retirará todo el cemento sellador y gutapercha de la cámara pulpar, dejando solo ver la gutapercha limpia en la entrada del único o cada conducto obturado, luego se condensa verticalmente la gutapercha y se corrige la limpieza de la cámara pulpar con alcohol. Posteriormente, se toma radiografía final con conos compactados y cortados.

 

Se aplicará luego una obturación coronal final o temporal con ionomero de vidrio o resina.

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